【病史摘要】
男，45岁。反复腹泻1年，B超示胰头占位性病变。
【影像表现】
CT平扫（图A、图B）示胰头内略低密度软组织肿块，大小约2cm×2cm，呈圆形，境界不清。胆胰管未见扩张。CT增强扫描（图C～F）动脉期示胰头肿块明显均匀强化，静脉期密度仍稍高于胰腺实质，与胰腺组织分界尚清。
【影像征象分析】
本例特点是胰头内结节状占位，病灶体积较小，境界较清楚，无胆管及胰管扩张。增强后强化显著，高于胰实质强化。这种胰内血供极为丰富的占位，通常首先考虑胰岛细胞瘤和类癌。
1.胰腺内分泌肿瘤 即胰岛细胞瘤，以胰岛素瘤最常见，其次为胃泌素瘤，病变大小多1～2cm，CT平扫呈等低密度，边界清楚。增强扫描病灶明显强化。因其具有内分泌性，故有相应的临床表现，如胰岛素瘤有低血糖，胃泌素瘤有胰性腹泻等。本例影像表现及临床均与本病符合，故首先考虑。
2.胰腺类癌 肿瘤体积比胰腺内分泌肿瘤稍大，边界清楚，血供丰富，强化明显。临床上有类癌综合征表现，本例影像表现与临床表现与之相符。
3.神经鞘瘤 罕见。好发于胰头、胰体，多为囊实性不均性病变，部分可为实性病变。增强后呈轻度或中度不均性强化。临床上无神经内分泌症状。
4.胰头癌 胰头癌为少血供肿瘤，因侵袭生长常伴胰管或胆管系统扩张。增强扫描呈相对低密度，境界多不清晰。本例表现与之不符。
5.胰头结核 罕见，多表现为胰头肿大，可见钙化。增强扫描可见及边缘性轻度强化及中心低密度无强化区。
影像诊断：胰头占位，考虑胰岛细胞瘤可能，胰腺类癌不除外。
【最后诊断】
患者在外院（上海中山医院）手术治疗，术后信息反馈：病理诊断为胰腺类癌。
【讨论及误诊分析】
类癌又名嗜银细胞癌，属APUD系统肿瘤，能分泌多种肽类及胺类活性物质，如5－羟色胺、缓激肽、组胺、儿茶酚胺等。临床表现为面色潮红、腹痛、腹泻、哮喘及周围水肿，该症状群为类癌综合征。据统计，仅10%～34%的类癌发生类癌综合征。类癌以消化道最多见，也可发生于气管、卵巢等器官、组织，在消化道中以阑尾类癌发生率最高，其次为空回肠，发生于胆道、胰腺者极少见。胰腺类癌又称类癌胰岛细胞瘤。
胰腺类癌CT平扫多为低密度，可伴钙化，但其境界多较清晰，较少引起胆道或胰管扩张，对周围血管累及也较少。增强后依瘤内坏死的多少而表现多样，但其特点为动脉期表现为高于胰腺组织的显著强化，肿瘤较小时可为均匀性强化，肿瘤较大时可为环样强化或不均性的明显强化。直径4cm以上的胰腺类癌，中心多为无或轻度强化的变性、坏死区。增强静脉期肿瘤强化程度与正常胰腺组织相仿，延迟期强化程度则要高于胰腺组织。类癌虽为低度恶性，但可发生肝转移，累及周围淋巴结。此点也与胰岛细胞瘤相似。因此，在影像学上，两者的鉴别常较困难，本例即是如此。
本例给我们的提示是：临床工作中遇到胰头强化明显的小肿瘤时，除考虑胰腺内分泌肿瘤外，尚应想到胰腺类癌的可能，同时，应密切结合临床表现综合考虑。
（谢建强 姜依伦 鲍 健）
【参考文献】
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