【病史摘要】
女，65岁，头晕、心悸伴呕吐4h，呕吐物为胃内容物，非喷射状，否认特殊病史。
【影像表现】
CT平扫（图A～C）示胃底及体部胃跨胃壁的椭圆形软组织密度肿块（箭），向腔内、腔外隆起，其最大径约4.5cm，境界清晰，其内密度欠均匀，见散在点状、条形钙化灶，邻近胃壁稍增厚。腹腔未见明显肿大淋巴结。上消化道造影（图D）示胃底体区腔内充盈缺损，周围胃黏膜被撑开致增宽、扁平，但无破坏（箭）。
【影像征象分析】
胃腔内外形态规则的占位性病变，首先确定为胃壁起源的肿瘤性病变。境界清晰、边缘光整、黏膜无破坏等提示良性病变可能性较大。表现为此类征象的常见疾病有如下几种。
1.平滑肌瘤 胃非上皮性肿瘤以平滑肌瘤最多见，好发于胃体及胃底部，CT显示病灶呈圆形或类圆形，直径多小于5cm，其表面黏膜展平，且与正常胃壁黏膜相连续。病灶密度较均匀，与肌肉密度相仿，其内囊变、坏死少见，邻近胃壁无改变或轻度增厚，病灶增强后呈均匀或不均匀渐近性强化，门脉期及延时期强化最显著。
2.间质瘤 为一组独立起源于原始间叶组织的肿瘤，占胃肿瘤的1%～3%。免疫组织化学检查，95%的间质瘤对CD117抗体呈强阳性，以低度恶性居多，可发生血行和种植转移。病灶好发于胃体部，其次是胃底。CT表现为圆形或类圆形软组织肿块，可向腔内、腔外或同时向腔内外凸出。肿瘤体积的大小与其良恶性有明显的相关性，良性病灶直径多小于5cm，密度均匀；恶性者直径多大于5cm，形态不规则，密度不均匀，易发生坏死，增强后不均匀强化。
3.神经鞘瘤 起源于胃肠道壁肌间Auerbach′s神经丛神经鞘Schwann细胞，好发于胃体，其次为胃底，胃窦部少见。CT上多表现为壁内起源的圆形、卵圆形或扁圆形肿块，密度均匀，平扫时肿瘤密度常略低于周围肌肉组织，主要是神经组织内脂量较高的缘故。当肿瘤发生坏死液化或钙化时密度可不均匀，囊变及钙化对诊断神经鞘瘤有一定的意义，但文献报道本病的钙化并不多见。神经鞘瘤增强后强化不明显或轻度强化，有时为中等强化。
影像诊断：胃壁良性占位性病变，间质瘤或平滑肌瘤可能大。
【最后诊断】
手术所见：胃体小弯侧壁有一枚5.0cm×3.0cm哑铃状肿瘤，周围无粘连。
病理诊断：神经鞘瘤。
【讨论及误诊分析】
胃神经鞘瘤是一种极为少见的肿瘤，仅占胃肿瘤的0.2%，免疫组织化学梭形细胞胞浆S-100蛋白和神经特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）呈强阳性反应。胃神经鞘瘤大多数为良性，位于壁内，可向腔内外生长，临床上无特征性的表现，可出现腹痛、腹部包块或消化道出血等症状。由于病灶一般起源于黏膜下，累及黏膜下层及肌层，所以部分病例胃镜或上消化道造影检查不能准确诊断。胃神经鞘瘤CT主要征象为境界清晰、较均质的肿块，轻中度均匀强化。CT能诊断胃镜或上消化道造影检查不能发现的黏膜下层及肌层的神经鞘瘤，除了对病灶内部细微结构观察外，MSCT容积扫描后三维重建及仿真内镜的应用对于病灶毗邻关系及周围组织情况能进一步提供有价值的信息。
回顾性分析，胃平滑肌瘤、胃间质瘤、胃神经鞘瘤均为胃间叶组织来源的肿瘤，好发部位相同。既往文献均以胃平滑肌瘤居多，随着病理及免疫组化技术的进步，遂将平滑肌瘤和间质瘤加以区分，但影像学上仍无法区分。两类肿瘤良恶性鉴别，病理存在难度，影像学可提供帮助，良性者体积小，密度均匀，恶性者体积较大，形态不规则，常发生坏死、出血。胃神经鞘瘤为仅次于平滑肌瘤和间质瘤的胃壁内肿瘤，多为良性，钙化及囊变较胃平滑肌瘤常见，体积较良性胃间质瘤大，但影像学表现相似，强化程度不及间质瘤明显，密度相对较均匀。但文献亦报道，上述三者的影像学表现有部分重叠，有时较难区分。所以最后的定性仍依赖于胃镜下活检及术后病理、免疫组化检查。就本例病灶而言，最大的遗憾是没有做术前的CT增强检查，这增加了鉴别诊断的难度。但瘤体内的散在钙化灶是否提示我们，钙化对诊断胃神经鞘瘤有一定的帮助。虽然胃神经鞘瘤罕见，本身出现钙化的几率也不高，但相对平滑肌瘤及间质瘤而言，神经鞘瘤钙化几率却相对较高，有一定的鉴别价值。如同腹膜后肿瘤的鉴别一样，当良性肿块内出现钙化时，则神经源性肿瘤的可能性更大。
（万红燕 吴庆德 方向明）
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