【病史摘要】
女，55岁。发现腹部包块3天。患者自觉消瘦，近1周体重减轻约5kg，稍有腹胀，无腹痛。查体：腹部扪及大小约15cm×13cm包块，质韧。
【影像表现】
CT平扫（图A、图C）示右侧腹腔见巨大软组织肿块（35～42Hu），邻近肠管及肠系膜受压向左侧移位，局部肠系膜血管受包绕、推压。病灶部分边界不清晰，内部密度大部分均匀，仅局部见小片稍低密度影，增强后（图B、图D～F）病灶左侧缘内见受包埋的强化血管，病灶呈较均匀性强化（62～72Hu），胰头、腹膜后见多枚肿大淋巴结。
【影像征象分析】
病变体积较大，准确定位有一定的难度。其最大径层面主要位于腹腔，邻近肠管及肠系膜受压，胰头钩突受压向后移位，故病变定位于腹腔。局部肠系膜血管及下腔静脉受包绕，提示病变与肠系膜关系密切。符合以上条件的常见病变如下。
1.肠系膜淋巴瘤 是肠系膜最常见的肿瘤，临床上症状一般不明显，大部分以腹痛及腹部包块为首发症状。CT表现为肠系膜多个结节状、团块状软组织密度肿块，可融合成较大肿块，边缘可不光整，病灶内部密度均匀，较少出现坏死。周围的肠系膜血管可受包绕。增强后病灶均匀性轻度强化，常伴腹膜后淋巴结肿大。本例病灶与肠系膜关系密切，密度较均匀，伴腹膜后淋巴结肿大，故首先考虑该病。
2.肠系膜淋巴结结核 多是腹腔结核的一部分，多继发于肺结核。CT常表现为肠系膜多发结节，病灶有融合趋势，中心低密度为干酪性坏死，内部可见钙化灶，增强后周边环形强化。伴有结核性腹膜炎时，可见均匀增厚伴强化的腹膜、腹水、饼状网膜或系膜，以及肠管粘连与扩张等征象。
3.胃肠道间质瘤 为一组独立起源于原始间叶组织的肿瘤，多发生于胃，小肠其次。可向腔内、腔外或腔内外生长，部分体积较大的肿瘤向浆膜下生长，与肠腔的关系显示不清，形成肠系膜或大网膜肿块。间质瘤以恶性者居多，易发生血行和种植转移。体积的大小与肿瘤的良恶性有明显的相关性，直径多大于5cm者恶性居多，形态不规则，密度不均匀，易发生坏死，增强后不均匀强化。本例病灶体积巨大，但其内密度尚均匀，无明显坏死，故不首先考虑。
影像诊断：肠系膜占位性病变伴腹膜后、盆腔淋巴结肿大，考虑淋巴瘤可能。
【最后诊断】
手术所见：肿瘤沿小肠系膜走向腹腔并突破、累及后腹膜，上起胰腺下缘下至回盲部，活动度差，胰头前下方及腹腔多枚肿大淋巴结。肠系膜上动静脉穿行于肿瘤背侧。术中拟诊肠系膜恶性肿瘤。
病理诊断：（肠系膜）恶性B细胞性淋巴瘤。
【讨论及误诊分析】
肠系膜由双层腹膜结构组成，内含血管－淋巴网、神经丛、脂肪、纤维、间皮及巨噬细胞等各种组织，因此肠系膜肿瘤的病理类型多样复杂。腹膜腔容量巨大，小肠系膜不受解剖的限制，即使病变体积较大，临床症状也不明显，故不易被早期发现。诊断肠系膜肿块，定位比较重要，最主要需与腹膜后肿块相鉴别。肠系膜肿块位于腹腔，与肠系膜关系密切，可包绕肠系膜血管，肿块对腹膜后结构一般无明显压迫，即使有压迫也不深入其间；腹膜后肿块与腹膜后其他组织结构关系密切，并可使肾及大血管受压前移。
淋巴瘤是肠系膜最常见的肿瘤，以非霍奇金淋巴瘤多见，其发生部位以回肠系膜最多，其次为空肠系膜及小肠系膜根部。CT表现为多发的、大小不等的、圆形椭圆形，或者形态不规则的均质软组织肿块或结节，少数病灶内有低密度坏死区，周围的肠系膜密度可轻度增高。增强后病灶呈轻中度强化，常伴腹膜后淋巴结肿大。若病灶包埋肠系膜上动、静脉，周围再绕以脂肪的三层结构，构成所谓“夹心饼”或“三明治”样，为肠系膜淋巴瘤较特征性的表现。当肠系膜淋巴结结核缺乏典型临床症状时，部分病灶易与淋巴瘤相混淆，但研究表明发生于肠系膜均匀强化的结节多见于淋巴瘤，而边缘强化的结节多见于肠系膜淋巴结结核，尤其是结节内有坏死性的低密度时。
综上所述，发生于肠系膜的均质肿块，临床症状不明显，增强后均匀强化的病灶尤其是呈“三明治”样改变及合并腹膜后淋巴结肿大时，要首先考虑肠系膜淋巴瘤。
（陈 寅 鲍 健 方向明）
【参考文献】
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