左卵巢区实性占位性病变

【病史摘要】

女，53岁。发现盆腔包块3年，无特殊不适。

【影像表现】

CT平扫（图A、图B）示左侧附件区大小约4cm×7cm椭圆形实性病灶，与子宫左后方紧贴，呈均匀稍低密度，边缘清楚光整，无囊变，伴少量盆腔积液。增强扫描（图C、图D）肿块有轻度均匀强化，子宫及周围血管受推移改变，其间脂肪间隙存在。

【影像征象分析】

左侧附件区形态规则、境界清楚、密度均匀及轻度强化的实性肿块，肿块生长缓慢（3年时间），患者一般情况良好，故考虑良性肿瘤可能大。与之相符的病变有卵巢卵泡膜细胞瘤、卵巢纤维瘤、子宫阔韧带肌瘤等实性肿瘤，转移瘤亦需除外。

1.卵巢卵泡膜细胞瘤　好发于绝经后妇女的良性肿瘤，肿瘤多为实性，边缘清楚，平扫密度均匀并稍高于子宫，增强后无强化或缓慢渐进性轻度强化是其CT表现特点。卵泡膜细胞瘤可以伴有子宫内膜增厚，合并少量腹水。本例基本符合此征象。

2.卵巢纤维瘤　瘤体通常较小，平扫和增强表现与卵巢卵泡膜细胞瘤相仿，有时可出现胸腹水，合并麦格综合征需说明，切除肿瘤后胸腹水可自行消失，什么是麦格综合征。

3.子宫肌瘤　壁间肌瘤诊断较易，浆膜下肌瘤需与卵巢和盆腔肿瘤鉴别。浆膜下肌瘤与子宫关系紧密，与子宫间无间隙，增强后肌瘤多有明显强化，合并腹水不常见，发病年龄多在生育期。本例可基本排除肌瘤。

4.转移瘤　盆腔特别是盆底转移瘤以消化道恶性肿瘤种植多见，患者多有原发灶病史，一般情况较差，病灶大多为多发，相互融合，分叶状，境界不清，血供丰富，有明显强化等，易鉴别。

影像诊断：左侧卵巢占位性良性病变，卵泡膜细胞瘤可能大，卵巢纤维瘤待除外。

【最后诊断】

手术所见：肿瘤呈实性，包膜完整，与周围组织有少许粘连可分开，触摸质硬呈橡皮样，完整切除包块。

病理诊断：巨检示肿瘤切面淡黄色，组织学诊断为卵泡膜细胞瘤。

【讨论及误诊分析】

卵泡膜细胞瘤属于卵巢性索间质来源肿瘤，多为良性，2%～5%为恶性，相同起源的还有颗粒细胞瘤、纤维卵泡膜细胞瘤及纤维瘤，好发于绝经后妇女。肿瘤多为实性，均有包膜，有较清楚的边缘，CT平扫以与子宫等密度为主，密度均匀或有浅淡的斑片、索条状低密度区。有时瘤体密度也可低于子宫，此时若密度较均匀易被误认为囊性病变。病变较大时（直径＞10cm），密度多不均匀。增强后其特点为强化非常轻微，仅升高4～10Hu，且呈缓慢渐进性，肉眼有时难以辨别，本例即如此（这也是本病有时易误诊为囊性病变的原因之一，此时应仔细测量增强后CT值的微小变化，同时注意参考超声结果）。卵泡膜细胞瘤另一特点是，常合并腹水。此外还常有CA125的升高，故不能把CA125升高简单认为是恶性肿瘤的指征。

回顾性分析，具有类似上述CT表现的盆腔实性肿瘤，最需鉴别的是卵巢纤维瘤，其次要与卵巢的无性细胞瘤、Brenner瘤、巧克力囊肿等鉴别。笔者的体会是：好发年龄可鉴别无性细胞瘤（多见于儿童及青年）、巧克力囊肿（多见于育龄期妇女）；平扫密度可鉴别巧克力囊肿（多伴新旧出血）、Brenner瘤（多伴钙化）；强化形态鉴别巧克力囊肿（囊壁明显强化而囊内无强化）；临床症状鉴别Brenner瘤（异常子宫出血）、巧克力囊肿（痛经及性交痛）。然而，本病无论从好发年龄、肿块密度、强化特点、合并腹水等多方面均难以与卵巢纤维瘤相区分，主要的区别是临床症状，前者有雌激素增多的症状，后者无类似表现。若卵泡膜细胞瘤没有出现绝经后阴道出血、子宫内膜增生等典型内分泌症状时，两者难以鉴别，甚至有时两者可同时存在，称之为纤维卵泡膜细胞瘤。

（王均干　姜建威　陈宏伟）

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