【病史摘要】
男，43岁。下腹痛伴血尿3个月。
【影像表现】
图A、图B为平扫轴位CT；图C、图D为增强轴位CT；图E、图F分别为矢、冠状增强重建CT。膀胱前壁偏顶部见壁增厚，呈不规则软组织密肿块，分叶状，向腔内、腔外突出。肿块内见少许低密度。增强后肿块中等度强化，境界更清楚。
【影像征象分析】
定位诊断明确为膀胱病变，考虑的病变有以下几种可能。
1.膀胱癌 好发于膀胱后壁、三角区，主要表现为局限性或弥漫性膀胱壁增厚，形成菜花样肿物向腔内突出，无蒂。膀胱癌也可向壁外生长，侵犯周围脂肪间隙及盆腔结构。临床上常伴有血尿。故本例首先考虑膀胱癌的诊断。唯一不符之处是本例非膀胱癌好发部位。
2.膀胱纤维瘤 为膀胱少见病变，病变起源于膀胱壁内的纤维组织，病变多呈扁平状，增强扫描轻度强化，本例与之不符。
3.膀胱嗜铬细胞瘤 异位嗜铬细胞瘤常见于膀胱，临床症状血尿少见，有阵发性高血压，病变多较大，形态规则，多呈圆形、椭圆形或梨形，囊变、坏死较多见。本例病变呈菜花状，无明显囊变、坏死，临床表现亦与上述不相符。
4.黄色肉芽肿性膀胱炎 罕见，一般为整个膀胱壁受累，膀胱多缩小，并表现为膀胱壁显著增厚，密度不均。本例与之不相符。
影像诊断：膀胱癌。
【最后诊断】
手术所见：脐尿管处包块，大小约4cm×5cm，质地韧，与膀胱组织分界不清，包块内含果冻状物质，与膀胱顶部粘连，行膀胱部分切除，术后送病理。
病理检查：脐尿管残端组织块约2.0cm×1.5cm，切面质韧，部分带有脂肪组织。镜下：异性细胞浸润性生长，腺管状排列，有大量的黏液分泌形成，核分离像易见，纤维脂肪组织内癌组织浸润。病理诊断：（脐尿管）黏液腺癌，浸润至膀胱壁肌层。
【讨论及误诊分析】
脐尿管为泄殖腔与尿囊退后化的残留，又称脐正中韧带，从膀胱前穹隆、顶部至脐部的中线结构，长度2～15cm。它是胚胎时期连接膀胱与尿囊的管道状残留物，至出生前内腔应闭锁。脐尿管癌占膀胱癌的1%，多为腺癌、移行上皮癌或二者混合，有报道黏液腺癌占95%。
脐尿管癌的CT表现为膀胱顶部或中线部位的软组织密度肿块，也可呈含有钙化（5%）的囊性包块。沿脐尿管和腹前壁延伸，其形态与膀胱癌相似。有学者提出脐尿管癌的诊断要点：①位于中线，膀胱前壁或顶壁；②存在脐尿管残留；③肿瘤和膀胱黏膜间有明确的界限；④有耻骨上肿块；⑤肿瘤生长于膀胱壁呈树枝状伸入Retzius间隙；⑥向肌肉或深层侵犯，上皮完整或有溃疡。本病主要与发于此部位的膀胱癌、脐尿管憩室等鉴别。
回顾分析，本例发病部位特殊，结合临床表现首先应考虑脐尿管癌。本病虽少见，但只要抓住其影像学的特征，就会“过目难忘”。在以后的鉴别诊断中就能想到此病。
（谢建强 姜依伦 陈宏伟）
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