【病史摘要】
男，42岁。3个月前无明显诱因下出现右臀部、右膝及右小腿后侧疼痛，以夜间睡觉时明显，无放射痛，伴出汗，无畏寒、发热及恶心、呕吐，而后症状可自行缓解。1周前又出现上述症状，且疼痛不缓解，游走于右下肢，伴咳嗽时右臀部疼痛加重。既往曾因左下肺低分化腺癌行左下肺切除术后2年，化疗6次。否认有高血压、糖尿病、结核等病史。
【影像表现】
图A～C分别为X线前后位平片、轴位CT骨窗及软组织窗。右髋臼柱偏内侧见一圆形低密度透光区，边界清晰，轻度膨胀感，见轻度线样硬化环，其下界达关节面，未突破关节面，其内缘部分骨壁菲薄。肿瘤内呈软组织密度，约40Hu，并见斑点状钙化密度（80～90Hu）。病灶周围软组织正常。
【影像征象分析】
病灶为扁骨内低密度占位性病变，伴轻度线样硬化缘及灶内多发钙化灶。诊断方向首先考虑为良性骨肿瘤或肿瘤样病变。
1.内生软骨瘤 常见于20～40岁，好发于手足的短管状骨骨干或干骺端髓腔，也可见于肋骨、骨盆，偶见脊椎和颜面骨。典型者为膨胀性、类圆形透光区伴砂粒样或斑片状钙化，边界清晰，边缘无或轻度硬化。故本例影像表现基本符合此病。
2.软骨母细胞瘤 好发于骨端，以四肢骨骨骺内多见。表现为骨骺区的类圆形透光区，其内可有或无钙化点，边缘清晰，无硬化。与本例不太符合。发生于骨骺的内生软骨瘤有时与软骨母细胞瘤的影像表现相似而难以鉴别。
3.骨巨细胞瘤 好发于四肢的骨端，以膝、肘关节常见。呈偏心性、膨胀性生长，肿瘤壁菲薄，其内钙化少见。故可除外此病。
4.退行性骨关节病 多见于老年患者。髋臼柱可见囊状透光区，多为骨小梁吸收、重塑所致。病灶较小，一般无完整囊壁。故本例可除外此病的可能。
影像诊断：右侧髋臼肿瘤性（样）病变，考虑为良性病变，内生软骨瘤可能性大。
【最后诊断】
手术所见：透视下右髋臼前壁开窗，反复刮出灰红色、实性软组织肿瘤后，骨水泥充填。
病理诊断：转移性低分化腺癌。
【讨论及误诊分析】
这种完全呈良性“面貌”的转移性低分化腺癌很不符合影像诊断的一些基本定律，增加了“良、恶”鉴别的难度。即恶性肿瘤亦可呈“良性征象”的表现。
回顾性分析，本例定性诊断出现较大偏差，误诊的原因在于：①本例的很多特点和征象（如病灶境界清晰光整、轻度膨胀生长、周边硬化环、内部点状钙化等。）都倾向于良性病变，且病灶“酷似”软骨类肿瘤；②影像定性诊断时没有重视“既往肺癌切除和化疗”的病史。但回顾分析，即便是术前结合了这种病史，影像诊断思路的方向估计也不敢或难以向“转移癌”靠拢，至多在影像诊断结论中加上“转移不除外”之类的“尾巴”。因为影像征象很难找到支持转移的“证据”。笔者此前也曾遇见一例股骨头的转移瘤，其表现也“酷似”良性病变。因此，在实际工作中还是应遵循这样的一般规律：凡有恶性肿瘤病史的病例，即使骨病灶倾向于良性表现，排除转移性骨肿瘤时需缜密。骨穿刺活检、手术探查也许是必要的，更好的方法是术前做PET或PET／CT检查，如病灶18F-FDG摄取明显升高，提示转移性，良性骨病一般是不摄取的或摄取率很低。此外，本例影像诊断分析中须商酌之处还在于与临床的结合，除了“既往肺癌切除和化疗”的病史，其临床表现也是很重要的鉴别点，如“患者夜间出现病变部位疼痛”，而局限于骨内（较小病灶）的良性骨肿瘤或肿瘤样病变除骨样骨瘤外，很少发生自觉症状。
（胡晓云 方向明 夏兆云）
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