右侧髋臼大片溶骨性破坏

病例149　右侧髋臼大片溶骨性破坏

【病史摘要】

男，37岁。右髋部疼痛，行走困难1个月，无发热，无外伤史。

【影像表现】

骨盆平片（图A）示右侧髋臼及部分髂骨大片溶骨性破坏，周围软组织稍肿胀。CT轴位平扫（图B～D）示右侧髂骨翼及髋臼虫蚀状骨质破坏，骨小梁模糊，骨皮质亦见破坏，周围肌肉肿胀；病变区骨质无明显膨胀，无明显骨膜反应。

【影像征象分析】

本例为年轻男性，病灶的特点为右侧髂骨、髋臼的溶骨性、虫蚀状破坏伴轻度软组织肿胀，境界不清。骨盆由扁平骨组成，富含红骨髓，为肿瘤的好发部位，以恶性居多，多见的为转移瘤、骨髓瘤和淋巴瘤。故应首先考虑恶性肿瘤，与之相符的病变有以下几种。

1.恶性纤维组织细胞瘤　中老年多见，病灶多位于长骨骨端或骨干（股、胫骨较多见），但也可发生于扁骨，一般为单发，表现为溶骨性改变，呈虫蚀状、地图状或大面积溶骨性缺损。当肿瘤局限于骨内时，软组织肿胀一般不明显，骨膜反应轻微；若肿瘤突破骨皮质，常伴明显软组织肿块。

2.骨纤维肉瘤　好发于青壮年，四肢长骨多见，尤其是股骨远端及胫骨近端为其好发部位，其次为髂骨等。呈大片溶骨性破坏，表现多种多样，软组织肿块明显。

3.骨髓瘤　可分为单发型及多发型，一般认为单发型可能是多发型的前奏，单发型骨髓瘤非常少见。发生于骨盆者常广泛累及髂骨、耻骨及坐骨，表现为边缘不明显、弥漫的骨质疏松或为模糊斑片状、虫蚀状或大片溶骨性破坏，根据本例病变较为局限可资鉴别。

4.转移瘤　原发灶多见于前列腺癌和肺癌，常为多发性，本例患者年纪较轻，无原发肿瘤病史，转移瘤暂不考虑。

影像诊断：①恶性纤维组织细胞瘤；②骨纤维肉瘤。

【最后诊断】

骨穿刺病理结果：B细胞淋巴瘤。

【讨论及误诊分析】

骨的原发性淋巴瘤常发生于中老年人，男性多于女性。骨的继发性淋巴瘤通过两种途径侵犯骨骼，一为全身骨骼广泛转移，另一为淋巴瘤向邻近骨骼直接蔓延侵犯，其部位以脊柱及扁骨多见，长骨少见。常显示为溶骨性破坏并可夹杂一些成骨性改变，病灶边缘不规则、骨膜反应轻微，可形成较小软组织肿块。根据肿瘤骨破坏的X线改变将其分为浸润型、溶骨型、硬化型、混合型及囊状膨胀型，以前两者多见。有文献认为，骨淋巴瘤软组织肿块明显而骨皮质破坏相对轻微，此有一定的诊断意义。

本例患者病灶呈溶骨性破坏，无明显骨膜反应，周围软组织肿胀，未见成骨性变化，在影像学表现与骨纤维肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤的表现相似，鉴别困难，确诊有赖于活体组织检查。

回顾分析，本例患骨虫蚀状骨质破坏及软组织肿块，恶性病变诊断明确。我们的教训是：对扁骨原发性淋巴瘤认识不足，本例影像特点是溶骨性骨破坏、骨膜反应轻微、周围软组织肿胀，患者的年纪较轻，同时，骨皮质破坏程度相对轻，仍保持完整，故在鉴别诊断思路中应想到淋巴瘤的可能。

（谢建强　姜依伦　陈宏伟）

【参考文献】

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