【病史摘要】
女，52岁。因左臀部疼痛1个月余入院。患者于1个月前无明显诱因出现左臀部疼痛，于当地医院摄片未见明显异常，予对症处理效果不佳。曾行CT检查示左臀部肿块。近来疼痛加剧，注射“罗氏芬”后轻微好转。近日疼痛再次加剧，为手术入院。
【影像表现】
图A～D分别为轴位T1WI、T2WI及冠状T2WI、STIR，图E、图F分别为轴位和冠状位增强T1WI。MR平扫示左臀髂骨外侧、臀小肌内侧部异常信号肿块，类长椭圆形，大小约6cm×7cm× 10cm，境界模糊，其内见囊状信号，左侧髂骨骨皮质轻度受侵缺损。STIR示病灶信号未见降低。增强后肿块呈环形强化，其内囊变区无强化，周围软组织亦见少许强化。
【影像征象分析】
根据影像学表现，肿块定位于左髂外侧软组织内，以囊性及环形强化为特点，病灶边界不清，局部肿胀，提示病灶内有较为彻底的液化、坏死。加之临床提示抗生素有一定的疗效，故首先考虑炎性病变，需鉴别的相关病变有以下几种。
1.软组织脓肿 由软组织感染发展而来，起病可急可缓，疼痛明显，局部肿胀，发热可有或无，MRI示在T1WI上呈等或稍高混杂信号，中央脓腔低信号，T2WI上呈等或高混杂信号，脓腔明显高信号。周围软组织明显肿胀。增强后脓肿壁明显环形强化。这些表现与本病例表现基本相符。
2.神经鞘瘤 软组织内良性神经鞘瘤境界清晰，其内可有囊变，多沿着神经干走行，呈梭形肿块。增强后实性部分明显强化，有囊变时可见环形强化。本例仅部分特点与之相像。
3.恶性纤维组织细胞瘤 多见于中老年人，大多位于深部肌肉或深筋膜肿瘤一般较大，临床病史较长，症状不明显，常有近期生长加速、突然增大等病史提示。MRI示肿瘤实质信号不均匀，瘤周水肿及血管侵犯；亦可表现为信号均匀度较好的软组织肿块。增强扫描瘤体强化显著，多为不均匀强化。本例病程较短，疼痛明显，临床症状不支持恶纤组的诊断。
4.滑膜肉瘤 多发生在邻近关节或腱鞘部位，可呈囊性、实性或囊实性信号，囊壁厚薄不均，肿瘤巨大者可伴出血。T1WI上肿瘤实质性部分、囊壁及间隔多呈等信号软组织肿块，T2WI及脂肪抑制图像表现为多个大小近似的“鹅卵石”状结节或分叶状，其间存在低信号间隔。骨旁软组织肿块内钙化和（或）邻近骨质异常为本病有价值的征象。但本例囊壁薄，实性成分少，未见结节或分叶，因此可排除滑膜肉瘤的诊断。
影像诊断：左臀部肿块，脓肿可能。
【最后诊断】
手术所见：切开皮肤皮下组织深筋膜，切开肌腱膜，钝性分离肌肉，见一张力较高的肿块。左髂骨后缘见一大小约1cm×2cm骨质缺损，未侵入骨髓腔。打开肿块见白色黏稠脓液，吸出脓液，并做药敏试验及抗酸试验，取部分囊壁送病检。
病理诊断：左臀部脓肿。
【讨论及误诊分析】
软组织感染在临床上并不少见，有无脓肿形成对诊断与治疗都相当重要。由于是局部炎性反应，一般有明显的红、肿、热、痛的表现，但随着抗生素的滥用及慢性病程的转归，这些症状可不明显。有研究认为典型软组织脓肿MRI信号特点为病灶中央为较为彻底的液性信号，即在T1WI上为低信号，T2WI高信号，增强T1WI有强化的环与无强化的脓腔。若脓肿腔在T2WI上显示为稍高或等低信号，则提示有大量坏死碎片或尚未液化的凝固性坏死存在。国内有学者实验发现软组织感染不同时期具有不同的MRI特点：①脓腔壁形成前期（1～7d），MRI表现为长T1、长T2信号，主要由水肿、坏死引起；②脓腔形成（7～10d）后，脓肿壁在MRI上表现为稍短T1、稍短T2信号，其形成机制目前尚不明了，有学者认为包膜上大量的巨噬细胞可能是造成包膜磁性特征变化的原因。需注意的是，脓腔内容物在T1WI上的信号强度会逐渐增高，T2WI上在7～10d时信号达到最高，以后逐渐下降，这主要与脓腔内的物质由液态逐渐变为凝胶状及坏死碎片增多有关，后两者会缩短T1和T2时间。
因为软组织脓肿表现为局部肿块，且不同时期有不同的表现，所以需与一些软组织肿瘤鉴别。脓肿壁及脓肿邻近结构有丰富的血流，所以在T2WI及STIR上可见到周围软组织充血肿胀，信号增高。增强后脓肿壁及周围软组织均可见强化，这在其他肿瘤性病变是少见的征象之一。另外，当需鉴别骨旁软组织肿瘤时行X线和CT检查也非常有助于鉴别诊断，它们有助于观察病变内部有无钙化及邻近骨骼有无骨膜反应等。此外，多普勒可显示脓肿壁或脓肿邻近结构有丰富的血流，而脓腔内无血流，这有助于与非炎症性肿块鉴别，如血肿或囊状淋巴瘤。
我们的经验是各种影像检查手段的结合使用有助于提高软组织脓肿的诊断正确率。
（侯 刚 陈宏伟 方向明）
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