栓塞的类型及对机体的影响

（一）血栓栓塞

由血栓栓子引起的栓塞，称血栓栓塞（thromboembolism）。临床上最常见，占99%以上。由于栓子来源、大小、多少和栓塞部位不一，对机体影响不同。

1.肺动脉栓塞　栓子多来自下腔静脉，占95%以上，尤其是腘静脉、股静脉、髂静脉，也可来自盆腔静脉和右心。因病长期卧床的患者，突然起立活动或施局部按摩等招致血栓脱落，随血液流动阻塞于肺动脉及其分支可致肺动脉栓塞。其影响视栓子大小、数量和机体健康状况而定。少数小栓子阻塞肺动脉小分支，一般不会引起严重后果。因为肺动脉和支气管动脉间有丰富的吻合支，肺组织仍可由支气管动脉而获得血液供应。如原已有严重肺淤血，微循环内压升高，使支气管动脉供血受阻，可致肺出血性梗死。如栓子大，阻塞肺动脉主干或其大分支，或栓子虽然不大，但数量多，阻塞较多的肺动脉分支时，则会造成严重后果。患者出现呼吸急促、发绀、休克等症状，大多因呼吸循环衰竭而猝死。其死亡原因尚不甚清楚，或由于肺动脉急性机械性阻塞，血栓刺激血管内膜引起的神经反射；或由于血栓中血小板释放的5－羟色胺、血栓素A2等引起的肺动脉、支气管动脉和冠状动脉广泛痉挛和支气管痉挛，造成急性肺动脉高压和右心衰竭；同时肺缺血、缺氧，左心回心血量减少，冠状动脉灌流量不足导致心肌缺血。

2.体循环的动脉栓塞　栓子常来自左心房、左心室及动脉系统的附壁血栓。如心肌梗死、动脉粥样硬化及动脉瘤的附壁血栓，亚急性细菌性心内膜炎时心瓣膜上的赘生物，常引起脾、肾、脑、心和下肢动脉栓塞。一般来说栓子易进入较大的与主干呈锐角的动脉分支中。栓塞的后果视栓子的大小、栓塞部位和侧支循环建立情况以及组织对缺氧的耐受性而异。较大的动脉栓塞，侧支循环又不充分，则将发生梗死。如栓塞冠状动脉、脑底动脉则可发生严重后果。若发生于较小的动脉分支，又有丰富的侧支循环常无严重后果。

（二）脂肪栓塞

循环血液中出现脂肪滴，阻塞于小动脉和毛细血管，称为脂肪栓塞（fat embolism）。脂肪滴可来自长骨骨折或严重脂肪组织挫伤、烧伤及脂肪肝破裂等，由于破裂的脂肪细胞释放出来的脂滴进入破裂的血管所致。有时在应激状态下，精神过度紧张，儿茶酚胺大量分泌，动员储备脂肪增多，血脂形成过多的乳糜颗粒，互相融合形成脂滴也可引起栓塞。

脂肪栓塞除机械性阻塞微血管外，脂肪滴分解，释出游离脂肪酸还可引起局部血管内皮损伤。脂肪栓塞对机体的影响取决于栓塞的部位和脂滴的多少。少量脂滴栓塞可由单核细胞吞噬或脂酶的分解而吸收，对机体无明显危害。但要在短时间内进入肺循环的脂肪达9～20g时，肺部毛细血管75%被栓塞可致猝死。肺动脉栓塞时，如脂滴小于20μm，可通过肺泡壁毛细血管、肺静脉入左心，经动脉系统引起脑、肾等处栓塞，尤其在脑，引起点状出血和梗死甚至脑水肿，患者可出现烦躁不安、幻觉、甚至昏迷等表现。较严重的肺栓塞患者可表现呼吸困难、发绀、咳嗽、痰内有脂滴，急性右心衰竭而死亡。肉眼观，肺淤血、水肿及灶性出血，或伴肺不张。镜下观，肺泡内有水肿液和含有脂滴的吞噬细胞，并可见肺泡壁毛细血管扩张充血和小量出血；扩张的血管内可见脂肪空泡（图2-7）。

（三）气体栓塞

大量气体迅速进入血液循环或溶解在血液中的气体迅速游离出来形成气泡，随血液循环阻塞血管，称为气体栓塞（gas embolism）。

图2-7　血管内脂肪栓子
扩张的血管内可见脂肪空泡

1.空气栓塞　分娩、流产、胎盘早期剥离或人工流产，由于子宫强烈收缩，空气被挤入扩张的血管内可见脂肪空泡破裂的静脉窦内；头颈部手术，胸壁外伤损伤锁骨下静脉、颈静脉或胸腔大静脉时，由于此处静脉内为负压，空气由破裂口而入血，并随血液进入右心。由于心脏不断搏动，使空气与血液混合形成大量血气泡，血液变成泡沫状充满心腔，阻碍了静脉血的回流和向肺动脉的输出，造成严重的循环障碍。若短时间内进入血液循环的空气量为100ml左右时可导致右心衰竭，患者出现呼吸困难、发绀，甚至死亡。部分小气泡可通过肺毛细血管、肺静脉入左心，经动脉栓塞于心、脑等器官。气体量多时破坏血小板，释放5－羟色胺等物质，使肺血管收缩、释放血小板第Ⅲ因子促进血液凝固、纤维蛋白析出，形成弥漫性血管内凝血。

2.氮气栓塞　又称减压病，是由于气压骤减时，溶解在血液中的气体迅速游离出来，形成气泡引起栓塞。如潜水员由深水迅速升到水面，飞行员由地面飞向高空，由于气压突然降低溶解于血液中的氧、二氧化碳和氮气气体游离出来形成气泡，氧和二氧化碳可再溶于血液被吸收，但氮气在血液中溶解缓慢，小气泡在血液中互相融合成较大气泡致器官氮气栓塞。当影响心、脑、肺和肠等器官时，可造成缺血和梗死，引起相应症状，甚至危及生命。减压病时骨骼肌、关节和韧带受累较明显，局部组织间隙形成的无数气泡造成张力改变，引起肌肉和关节疼痛。骨，尤其骨髓内脂肪量较多的股骨、胫骨和肱骨因溶解的氮较多，且滋养血管细，分支少，易发生缺血和坏死，并造成痉挛性疼痛。

（四）羊水栓塞

在分娩过程中，子宫强烈收缩，当羊膜破裂而胎头部阻塞了宫颈口，可将羊水压入胎盘附着处的血窦，或进入破裂的子宫壁静脉窦及破裂的子宫颈内膜静脉内，经血液循环进入肺循环，在肺动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞（amniotic fluid embolism）。镜下观，肺小动脉和毛细血管内有角化物、胎脂、胎粪、胎毛和黏液等羊水成分。少量羊水也可通过肺毛细血管到左心，引起全身各器官的栓塞。本病少见，但后果严重。表现在分娩中或分娩后产妇突然出现发绀、呼吸困难、抽搐和休克等临床症状，甚至猝死。其原因可能是羊水栓塞肺血管引起肺循环机械性阻塞、迷走神经兴奋引起的血管痉挛，右心衰竭、过敏性休克、DIC等。

（五）其他栓塞

恶性肿瘤侵入血管，瘤细胞团脱落顺血流到相应的器官，增生形成转移瘤。细菌菌团、寄生虫、骨折时的骨髓细胞团等均可引起栓塞。