第章泌尿系统疾病

泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱和尿道组成。其中肾脏是人体主要的排泄器官，以形成尿液的方式排出体内的代谢废物，对人体的水盐代谢和离子平衡起调节作用，维持机体内环境的稳定。此外，肾还具有内分泌作用，分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素、1，25-二羟胆钙化醇等生物活性物质，参与血压调节、红细胞生成和钙的代谢。

肾单位是肾脏的基本结构和功能单位，由肾小体和与之相连的肾小管组成。每个肾脏约有150万个肾单位，它们与集合管共同行使泌尿功能。肾脏的代偿功能很强，部分肾单位损伤引起的功能丧失可由其他肾单位予以代偿。

肾小体，也称肾小球，位于皮质迷路和肾柱内，由血管球和肾小囊组成。血管球由盘曲的毛细血管组成。一条入球微动脉由血管极进入肾小囊内，分成4～5个初级分支，每支再分出袢状的毛细血管，毛细血管又相互吻合成网，毛细血管之间由系膜支持。初级分支及其所属分支构成血管球的小叶或节段。近血管极处毛细血管汇合，形成出球微动脉离开肾小囊。肾小球毛细血管壁由内至外分为3层：①内皮细胞，衬覆于毛细血管内层，其上布满直径约50～100nm的窗孔，血浆内大小分子物质均可以自由通过，其游离面的细胞衣富含带负电荷的唾液酸。②肾小球基膜，为一连续半透膜，厚约300nm，中间为致密层，内外两层为疏松层。基膜主要成分为Ⅳ型胶原和一些糖蛋白如层连蛋白、纤维连接蛋白、多聚阴离子多糖蛋白等，共同形成孔径为4～8nm的分子筛，是肾小球滤过的主要机械屏障。基膜沿小叶外周分布，并非环绕毛细血管腔一周，而是在接触毛细血管的系膜区时反折，包绕相邻的毛细血管。故毛细血管腔近系膜侧缺乏基膜，由内皮细胞与系膜直接相邻。③脏层上皮细胞，紧贴于基底膜外侧，也是构成肾小囊内层的上皮细胞，其胞质伸展出许多足状突起，故又称为足细胞。相邻足突之间有约20～30nm的间隙，称为裂孔，其上覆有薄膜，为裂孔膜（图8-1）。以上3层结构共同构成肾小球滤过膜，亦称滤过屏障（图8-2）。肾小球滤过膜具有“有选择的”通透性。这是因为滤过膜各层的孔隙只允许一定大小的物质通过，这种限制作用称为“大小选择屏障”。一般情况下，只有分子量7万以下的小分子物质可以通过滤过膜，而当滤过膜受到损害时，大分子蛋白质甚至血细胞均可漏出，因此出现蛋白尿和血尿。另外，滤过膜所带电荷对其通透性也有很大影响，称为滤过膜的“电荷选择屏障”。正常状态时肾小球基膜的多聚阴离子蛋白多糖、脏层上皮细胞胞膜及内皮细胞膜的唾液酸糖蛋白均带有大量负电荷，有效地阻止血中阴离子物质的滤过，如白蛋白，当损伤等因素使滤过膜上负电荷减少或消失时，白蛋白滤过即会增加而出现蛋白尿。

图8-1　肾小球小叶模式
1.内皮细胞；2.基底膜；3.足突细胞；4.系膜细胞

图8-2　肾小球滤过膜电镜
1.基底膜；2.系膜细胞；3.足突细胞；4.内皮细胞

肾小球系膜由系膜细胞及其分泌的系膜基质组成，连接于血管球毛细血管之间，构成毛细血管小叶的轴心。系膜细胞还具有收缩功能，能调节肾小球毛细血管血流；有吞噬功能，吞噬和清除不能从基底膜滤过而进入系膜的大分子物质；并可合成和分泌多种细胞因子，参与肾小球的炎症和损伤修复。系膜增生是肾小球肾炎最常见的病理改变。

肾小囊是肾小管起始部膨大凹陷形成的双层囊，外层为单层扁平上皮，在肾小体的尿极处与近曲小管上皮相连续。内层为肾小球毛细血管丛外被覆的脏层上皮细胞，两者之间的腔隙称为肾小囊，在肾小球尿极处与近曲小管相通。

肾小管分为近曲小管、髓袢和远曲小管，有重吸收原尿成分和排泄等作用。

泌尿系统的疾病种类很多，常见的类型有：炎症、肿瘤、尿路梗阻、先天性畸形、血管性疾病等。本章主要介绍肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾及膀胱的常见肿瘤。