膀胱尿路上皮癌

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，组织学类型主要是尿路上皮癌（transitional cell carcinoma），约占膀胱癌总数的90%。鳞状细胞癌和腺癌较少见。多发生于50～70岁之间，男性的发病率是女性的2～3倍。

【病因和发病机制】　膀胱癌的发生与吸烟、接触苯胺染料等化学物质、血吸虫感染和膀胱黏膜的慢性炎症等的慢性刺激有关。遗传学与基因学研究表明部分肿瘤出现9号染色体变异以及p53基因的改变。

【病理变化】　膀胱癌的好发部位为膀胱三角区近输尿管开口处和膀胱侧壁。肿瘤为单发或多发，大小不等。可呈乳头状或息肉状，也可呈扁平斑块状。肿瘤可为非浸润性或浸润性。切面灰白色，有的可见出血坏死等改变。

根据世界卫生组织（WHO）分类，将尿路上皮肿瘤分为尿路上皮乳头状瘤、低度恶性潜能的非侵袭性乳头状尿路上皮肿瘤、低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌、高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌和浸润性尿路上皮癌。

低度恶性潜能的非侵袭性乳头状尿路上皮肿瘤的组织学特征与乳头状瘤相似，上皮增厚，乳头粗大或细胞核普遍增大。

低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌的细胞和组织结构较规则。细胞排列紧密，维持正常极性，有明显的小灶状核异型性改变，表现为核浓染、少量核分裂象和轻度核多形性。

高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌细胞核浓染，部分细胞异型性明显，核分裂象较多，可有病理性核分裂象。细胞排列紊乱紊乱，极性消失。

浸润性尿路上皮癌表现为浸润性细胞巢，肿瘤细胞核形态多样，核分裂常见，可出现多少不等的病理性核分裂象。

【临床病理联系】　膀胱癌最常见的症状是无痛性血尿。肿瘤乳头断裂、肿瘤表面坏死和溃疡等均可引起血尿。癌组织侵犯膀胱壁，刺激膀胱黏膜或并发感染可引起尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状。如肿瘤阻塞输尿管开口，则可引起肾盂积水、肾盂肾炎甚至肾盂积脓。

【扩散】　膀胱癌主要经淋巴道转移到局部淋巴结，并可侵犯子宫旁、髂动脉旁和主动脉旁淋巴结。晚期可发生血道转移，累及肝、肺、骨髓、肾和肾上腺等器官。

【预后】　膀胱移形细胞起源的肿瘤手术后容易复发，部分复发的肿瘤的分化可能变差。本病的预后与肿瘤的分化程度、组织学分级和浸润深度等因素有关。分化程度越高，预后越好。膀胱乳头状瘤、低度恶性潜能的非侵袭性乳头状尿路上皮肿瘤和低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌的患者10年生存率可高达90%以上，而浸润性乳头状尿路上皮癌患者的10年生存率仅为40%。

（刘鲁英）

病例及思考题

病例1

患儿，男，7岁，因眼睑水肿、尿少3d入院。一周前曾发生上呼吸道感染，体格检查：眼睑水肿，咽红肿，心肺（–），血压126／91mmHg。实验室检查：尿常规示，红细胞（），尿蛋白（），红细胞管型0～3／HP；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol／L，血肌酐170μmol／L。B超检查示：双肾对称性增大。

【思考题】

1.患者肾脏应有何种病理改变？

2.试以该患者肾脏病理改变解释出现的一系列症状及体征。

3.分析患者的病因、发病机制，并初步判断预后情况。

病例2

患者，男，48岁，因间断性眼睑水肿3年，血压持续性增高2年，多尿、夜尿2个月余，尿量明显减少3d入院。自述10岁时曾患过“肾炎”，经住院治疗痊愈。体格检查：血压192／135 mmHg。实验室检查：血红蛋白70g／L，尿：密度1.008，蛋白（），颗粒管型（＋），脓细胞（–）。血非蛋白氮（NPN）214mmol／L。入院后经抢救治疗，于第5天出现嗜睡及心包摩擦音，第7d出现昏迷，第8天死亡。尸体解剖主要所见：左肾重37g，右肾重34g；两肾体积明显缩小，表面呈细颗粒状，但无瘢痕；切面见肾实质变薄，皮髓分界不清，肾盂黏膜稍增厚但不粗糙。镜下见多数肾小球萎缩、纤维化、硬化，肾小管萎缩。间质纤维组织明显增生及淋巴细胞浸润；残留肾小球体积增大，肾小管扩张；间质小动脉壁硬化，管腔狭小。心脏重450g，心包脏层粗糙，有少数纤维蛋白附着，并有少量出血点，左室壁增厚，左右心室稍扩张。脑重1　600g，脑回增宽，脑沟变浅。

【思考题】

1.作出本例病理诊断并给出诊断依据。

2.结合病理改变解释临床表现。

3.讨论本例疾病的发生、发展过程以及死因。

病例3

患者，女，43岁，反复尿频、尿急、尿痛10年，间歇性眼睑水肿3年，阵发性腰痛伴夜尿增多1年，加重10d入院。体格检查：血压158／106mmHg，双肾叩击痛。实验室检查：尿白细胞（），蛋白（），尿密度1.010，尿培养大肠杆菌生长，血肌酐470μmol／L。B超检查示：双肾不对称缩小，变形明显。

【思考题】

1.作出本病例诊断。

2.描述其可能的镜下病理改变，并结合病理解释患者的临床表现。

3.思考并总结肾小球肾炎与肾盂肾炎的病理变化主要区别是什么。