补充雌激素导致内膜增生

子宫内膜增生症又称子宫内膜增生过长，是卵巢激素平衡失调所引起的子宫内膜过度增生性疾病。临床主要表现为阴道不规则出血和月经过多，也称功能性子宫出血。多见于青春期和更年期妇女，为妇科常见病之一。功能性子宫出血，也可由其他类型子宫内膜变化（如子宫内膜萎缩，有分泌活动的宫内膜等）引起。因此，有人将引起子宫功能性异常出血性疾患统称为“子宫内膜功能紊乱性疾病”。其形态上分作3类：包括子宫内膜增殖症、子宫内膜萎缩及功能失调性子宫出血。

【病因与发病机制】　本病主要由于卵巢功能紊乱导致雌激素水平相对或绝对增高而缺乏黄体酮所致。最常见在更年期前，由于卵巢活动减少，孕激素水平降低，雌激素水平相对升高。一侧或双侧卵巢有单个囊性卵泡或成群未成熟小卵泡持久存在时，可导致大量或持续性雌激素分泌，同时因不排卵，无黄体形成，缺乏黄体酮。此外，也见于卵巢功能性肿瘤，如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进和使用外源性雌激素等，都可能造成雌激素持续增高。其结果：一方面子宫内膜遭受无拮抗的雌激素作用，使宫内膜出现异常增殖反应，而无分泌期反应；另一方面反馈地作用于垂体前叶，抑制促卵泡素的分泌，卵泡失去促卵泡素的支持，就会退化。雌激素的产生骤减，增生的子宫内膜得不到足够的雌激素的支持而发生退变坏死，导致脱落出血，称内分泌撤退性出血。

【病理变化】　子宫内膜增生可呈弥漫性，或呈局灶性。弥漫性者肉眼观宫内膜普遍增厚，可达10mm以上（正常9mm），表面光滑或有小的息肉状突起，质地柔软，有的湿润似天鹅绒样；亦有的质较硬，但不脆。

根据细胞形态和腺体结构增生和分化程度的不同可分为以下3类。

1.单纯性子宫内膜增生内膜增厚、腺体增多、密集，腺体呈小圆形或呈囊状扩张（图9－2），被覆上皮细胞排列呈单层或假复层，细胞呈柱状，异型性不明显，常见核分裂。腺体间的间质细胞增生，分布不均。以上增生可弥漫性，亦可局灶性。约1%可进展为子宫内膜癌。

图9-2　单纯性子宫内膜增生

2.复杂性增生以往称腺瘤性增生，腺体明显增生，间质增生不明显，增生的腺体排列密集靠拢，相互拥挤，出现背靠背现象，腺体结构复杂，而且腺腔不规则；增生的腺上皮还可形成小乳头，突入腺腔或呈指状突入间质中，但细胞无异型性。本型病变发展，可形成不典型内膜增生，约3%可发展为子宫内膜腺癌。

3.非典型增生主要表现为内膜腺体高度增生，增生的上皮细胞核大、深染、细胞大小不一，形态不规则，排列极向紊乱或消失，可见多少不等的核分裂象，重度不典型增生有时和高分化的子宫内膜癌较难鉴别，主要鉴别需要找出有无间质浸润，因此往往需要经过子宫切除后全面检查才能确诊。1／3的患者在5年内可发展为子宫内膜腺癌。

【临床病理联系】　子宫内膜增生症通常表现为月经过多和月经间期不规则流血，久之可引起缺铁性贫血。如果发生在青春期和绝经期的妇女，提示卵巢可能有功能性肿瘤或肾上腺皮质增生。形态变化的程度往往不一致，而且有时在形态上可见到子宫内膜有增生改变，但临床上却没有出血症状。