肺外器官结核病

肺外器官的结核病变多数只限于一个器官内，常为原发性结核病血源播散所形成的潜伏灶进一步发展的结果。多呈慢性经过，常见于肠、腹膜、肾、生殖器官、脑膜、骨关节、淋巴结等器官组织。

（一）肠结核病

肠结核病可分为原发性和继发性两种类型。原发性肠结核，一般是因饮带有结核菌的牛奶而感染，很少见，常发生于小儿，形成肠原发综合征（肠的原发性结核溃疡、结核性淋巴管炎、肠系膜淋巴结结核）。继发性肠结核病，绝大多数继发于活动性空洞型肺结核病，反复咽下含结核菌的痰而引起。好发部位在回盲部（占85%）。因该段肠管淋巴组织最为丰富，结核菌易于通过肠壁淋巴组织侵入肠壁，其次该段食物停留时间较长，接触细菌机会较多。依其病变的特点可分为2型。

1.溃疡型病变的肠壁组织发生干酪样坏死，黏膜破溃脱落后形成溃疡。因结核菌侵及肠壁环形淋巴管，因此典型的溃疡多呈带状，与肠纵轴相垂直，边缘参差不齐，底部干酪样坏死。其下方为结核性肉芽组织。在肠浆膜面见多数灰白色结核结节连接成串，因结核性淋巴管炎所致。肠溃疡常因瘢痕收缩而致肠狭窄，临床上常有腹痛、腹泻、营养障碍等症状。

2.增生型以大量结核性肉芽组织形成和纤维组织显著增生，肠壁高度肥厚变硬、肠腔狭窄为特征（图12-5）。临床上出现慢性不完全性肠梗阻的表现。右下腹可扪及包块，要注意与肠癌相鉴别。

图12-5　肠结核病（增生型）
图示肠壁高度肥厚变硬、肠腔狭窄

（二）结核性脑膜炎

常见于小儿，往往是肺原发综合征血源性播散的结果。病理变化以脑底（脑桥、脚间池、视神经交叉等处）的软脑膜和蛛网膜下腔最严重。肉眼观，可见有多量灰黄、浑浊、呈胶冻样的渗出物积聚，偶见很小的灰白色结节。镜下观，蛛网膜下腔内炎性渗出物主要由浆液、纤维蛋白、巨噬细胞、淋巴细胞组成，常有干酪样坏死，偶见结核结节形成。脑脊液内可查见结核杆菌。

（三）泌尿生殖系统结核病

1.肾结核病最常见于20～40岁，男多于女。多为血源播散之结果、多为单侧性（90%）。病变始于皮、髓质交界处或乳头体内。病变继续扩大，发生干酪样坏死，破溃入肾盂，形成多发性的结核空洞，最后使肾仅剩一空壳（图12-6）。液化的干酪样坏死物随尿液下行排出，常使输尿管和膀胱感染。输尿管结核可使其黏膜发生溃疡，肉芽组织增生，管壁增厚、腔狭窄，发生阻塞，引起肾盂积水或积脓。膀胱结核首先累及三角区，形成溃疡，以后可累及整个膀胱，使其壁纤维化、挛缩，致容积缩小。同时可使对侧输尿管口狭窄，造成健侧肾引流不畅，引起肾盂积水。也可发生结核杆菌逆行感染对侧肾脏。临床上患者可出现血尿、脓尿、菌尿，尚可有尿急、尿频、尿痛等症状。

图12-6　肾结核病
肾内结核病灶发生干酪样坏死形成多发性的结核空洞

2.生殖系统结核病男性生殖系统结核病最常累及附睾。其感染途径为结核菌经尿道感染，至精囊和前列腺，以后蔓延到输精管、附睾，睾丸偶可受累。病变的附睾渐肿大变硬，轻微疼痛或无痛，与阴囊粘连，如发生溃破则形成窦道向外排出稀薄脓液，长期不愈。

女性生殖系统结核多系血道或淋巴道播散的结果，输卵管结核最为常见，为不孕的原因之一。

（四）骨关节结核病

多系血源播散所致，常见于儿童和青少年。骨结核多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺等处。关节结核多侵犯髋、膝、踝、肘等关节，其诱因多为外伤。

1.骨结核分2型：①干酪样坏死型，有明显的干酪样坏死，破坏骨质而形成死骨。常累及骨周软组织，引起干酪样坏死和结核性肉芽组织形成。坏死液化的干酪样坏死物在骨旁形成无红、热、痛的结核性脓肿时，称为冷脓肿（或寒性脓肿）。穿破皮肤形成经久不愈的窦道。②增生型，少见，主要形成结核性肉芽组织，骨小梁被侵蚀、吸收和消失，无明显干酪样坏死和残骸形成。病灶由结缔组织包裹而静止。

脊椎结核最常见，多见于第10胸椎～第2腰椎，偶见于颈椎。椎体常常发生干酪样坏死，累及椎间盘和邻近椎体，使之破碎塌陷，不能负重，导致脊柱后凸畸形（驼背）（图12-7）。干酪样坏死物液化后可在局部或沿筋膜间隙向下在远隔部位形成“冷脓肿”（如腹股沟、臀部）。由于脊椎后凸和椎旁结核性肉芽组织或“脓肿”形成，可压迫脊髓，引起截瘫，导致终身残废。

2.关节结核多伴有骨结核。发生于骨骺或干骺端的干酪样坏死病灶，侵入关节软骨和滑膜时则形成关节结核。关节腔内有浆液、纤维蛋白性渗出物，游离的纤维蛋白凝块长期互相撞击，可形成白色圆形或卵圆形小体，称为关节鼠。关节滑膜内有结核性肉芽组织形成，关节附近软组织水肿和慢性炎症形成，故关节部位明显肿胀。病变也可向皮肤溃破形成窦道。当病变痊愈时，关节腔内炎性肉芽组织纤维化，造成关节强直。

图12-7　脊柱结核
椎体结核破碎塌陷导致脊柱后凸畸形

（五）淋巴结结核病

颈部、支气管旁、肠系膜淋巴结为最常受累部位，病原菌可来自肺门淋巴结结核或口腔、咽喉部结核感染灶。淋巴结常成群受累，渐肿大，彼此粘连，形成较大的包块。颈淋巴结结核中的干酪样坏死物液化后，穿破皮肤，在颈部形成多数的经久不愈的窦道，俗称“老鼠疮”。

（六）结核性腹膜炎

结核性腹膜炎多继发于溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结结核或输卵管结核。多见于青少年，可分为湿、干两型，以混合型为多见。

1.湿型腹膜上密布大小不等的结核结节，腹腔内大量腹水，腹水呈草黄色或为血性。病人患者腹胀、腹痛、腹泻及中毒症状。

2.干型腹膜上除见结核结节外，尚有大量纤维蛋白性渗出物，机化后引起肠管间、大网膜、肠系膜广泛的粘连，患者因肠粘连而出现慢性肠梗阻症状。临床上，腹部可触及一横行肿块，为收缩粘连的大网膜，因腹膜增厚触诊时有柔韧感或橡皮样阻力。