流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever，EHF）又称肾病综合征出血热，是一种自然疫源性急性传染病，分布在欧亚大陆包括中国、朝鲜、蒙古国、俄罗斯及一些东欧国家等。我国除青海、新疆外，均有病例报告，尤以湖北、江西、黑龙江等省发生率较高。临床表现以发热、出血、休克和急性肾衰竭为主要特征。病死率在10%左右。主要在冬季发病。
【病因及传染途径】 目前已基本证实汉坦（Hantaan）病毒感染为本病的病因。据流行病学分析，认为传染源主要为鼠类。传染途径大多倾向于通过野鼠排泄物直接或间接污染皮肤的伤口，或吸入污染的尘埃，或食入污染的食物等方式进入人体而致病。亦有认为螨等叮咬病鼠，再将病毒传播给人体。
【发病机制】 发病机制尚未完全阐明。病毒及其毒素对血管壁的直接损害是主要发病因素。当病毒进入机体后，产生病毒血症，引起发热和中毒症状，同时病毒侵入细胞，进行复制并释放新抗原，后者与特异性抗体结合，形成大量的免疫复合物，沉积于血管壁、肾组织等，在补体的参与下引起血管壁通透性升高及血浆外渗等改变，导致低血压休克、出血、肾衰竭等各种临床表现。
【病理变化】 最基本的病理变化是全身性小血管损害。表现为充血、出血、水肿、并伴实质细胞的灶性坏死，间质炎症反应轻微，主要为淋巴细胞、单核细胞浸润。
1.血管和心脏病变主要侵犯全身小血管，包括小动脉、小静脉和毛细血管的内皮细胞肿胀、脱落、管壁疏松水肿，甚至呈溶解状态，并伴有高度充血、出血和水肿。在皮肤、睑结膜、浆膜、心、肺、肾、消化道黏膜、肝、脑、肾上腺、垂体等处可见有点状或斑状出血，严重者呈弥漫大片出血。浆膜腔内可见多少不等的棕黄色或血性液体。
心脏最明显的病变为右心房和右心耳的内膜下弥漫性出血，严重者出血可达整个肌层和心包脏层。常在三尖瓣根部纤维环，与心室呈明显分界。右心房内膜下出血病变对于本病的诊断具有重要的价值。其他的心内膜多为点状出血。镜下观，心肌纤维水变性，横纹消失和断裂，心肌间质水肿、充血和出血，血管周围有少量淋巴细胞和单核细胞浸润，呈非特异性炎症。
2.肾最突出的病变在髓质，而皮质无明显改变。髓质病变表现为高度充血和出血。尤其在锥体部与皮质交界处更为明显。在锥体中部有时还可见多数大小不等的灰黄色贫血性梗死样坏死区。肾盂黏膜可见充血、出血点或出血斑。镜下观，肾小球充血，毛细血管基底膜增厚，球囊内可见出血和蛋白性液体。肾髓质病变特别明显，尤以皮髓质交界处更为显著。可见肾小管上皮细胞水变性和坏死，管腔内有红细胞及蛋白或颗粒管型。间质内水肿、充血和弥漫性出血，造成肾小管腔狭窄。有时小血管内可见微血栓形成，间质内有少量淋巴细胞和单核细胞浸润。
3.垂体以腺垂体病变为著，亦为本病的特征性病变之一。早期仅见中度充血和局灶性出血。随病程进展，在肾衰期死亡病例，腺垂体出现广泛片块状坏死，类似梗死灶，坏死灶周少量炎细胞浸润。中叶和后叶仅见有充血和偶见小灶状出血，一般无坏死。
4.其他组织和器官病变皮肤、黏膜及浆膜均有充血、水肿及出血。肾上腺、肝、脾、胃肠、胰、脑实质等处亦可见充血、变性、出血及程度不同的坏死等。
【临床病理联系】 该病临床表现极为复杂，典型的具有3类症状：发热、出血、肾损害。
1.休克多数患者在发病后3d左右发生低血压和休克。其发生机制较为复杂：①病毒直接损害血管；②产生大量的炎症介质，引起小血管麻痹，通透性增高，血浆大量外渗，血容量急剧减少，造成低血压和休克，故本病导致的休克为中毒性、失血浆性、低血容量性休克；③垂体和肾上腺的出血、坏死，使维持正常血压的内分泌调节紊乱，血压下降；心肌损害，致使心肌收缩力减弱，心排血量减少。
2.出血为本病临床上突出的表现之一，目前认为：血管壁损伤，血小板减少，DIC的发生，纤溶系统激活等复杂机制有关。
3.急性肾衰竭肾脏的损害很突出，几乎所有病例均导致急性肾衰竭。主要表现为少尿、蛋白尿，以后可出现多尿，经过数周后肾功能恢复正常。危重病例肾损伤严重，可死于肾衰竭，此为主要死因。肾衰竭与肾髓质广泛小血管损害、休克致肾血流量的减少和DIC的形成等有关。
4.发热是本病的首发和必有的症状，系由于病毒侵入血液形成的病毒血症所致。
5.继发感染本病易引起继发感染，特别是在肾衰竭期，以肺炎、支气管炎为常见，可能是病毒感染、尿毒症等降低了机体抵抗力。
（丁凤云）
病例及思考题
病例1
患者，男，38岁，工人。咳嗽，消瘦一年多，加重1个月入院。一年前患者出现咳嗽，多痰，数月后咳嗽加剧，并伴有大咯血约数百毫升，咯血后症状日渐加重。反复出现畏寒、低热及胸痛，至3个月前痰量明显增多，精神萎靡，体质明显减弱，并出现腹痛和间歇交替性腹泻和便秘。十年前其父因结核性脑膜炎死亡，患病期间患者同其父有密切接触。体格检查：体温38.5℃，呈慢性病容，消瘦苍白，两肺布满湿啰音，腹部触之柔韧。胸片可见肺部有大小不等的透亮区及结节状阴影，痰液检出抗酸杆菌。入院后经积极抗结核治疗无效死亡。
【尸检摘要】 全身苍白，消瘦，肺与胸壁广泛粘连，胸腔、腹腔内均可见大量积液，喉头黏膜及声带粗糙。两肺胸膜增厚，右上肺见一厚壁空洞，直径3.5cm，两肺各叶均见散在大小不一灰黄色干酪样坏死灶。镜下见结核结节及干酪样坏死区，并以细支气管为中心的化脓性炎。回肠下段见多处带状溃疡，镜下有结核病变。
【思考题】
1.根据临床及尸检结果，请为该患者作出诊断并提出诊断依据。
2.用病理知识，解释相应临床症状。
3.请说明各种病变之间有何相互关系。
病例2
患者，男，27岁，农民。因发热、头痛、腰痛、口鼻出血5d入院。20d前参加秋收（当地鼠害比较严重），5d前突发高热、寒战、头痛、全身酸痛，尤其以肾区疼痛为甚。血压97／60mmHg，体温38.8℃。面色潮红，呈醉酒貌。睑结膜及咽部、颊黏膜充血、水肿并点状出血。全身皮肤散在瘀点及瘀斑，肾区叩痛。实验室检查：白细胞计数：20×109／L，中性粒细胞：0.85，核左移，红细胞计数：600×1012／L，血红蛋白：17g／dl。尿蛋白：
，红细胞计数：10个／HP，可见各种管型。入院后抢救无效，终因循环、呼吸衰竭死亡。尸检：全身皮肤及黏膜散在瘀点及瘀斑，睑结膜充血、出血，口鼻有血性分泌物。脑表面血管扩张充血并可见点状出血，肺表面充血并可见点状出血，右心房出血，肾脏体积增大，苍白、水肿，并可见点状出血。镜检：脑组织水肿，血管扩张、充血，可见小灶性坏死。肺组织明显水肿，血管扩张充血，部分区域可见出血，肺泡腔内可见少量粉染液体。心肌细胞水肿并可见小灶性坏死，间质充血、水肿并出血。肾小球毛细血管扩张充血，肾间质极度水肿、充血并出血，部分肾小管变性坏死，管腔内可见各种管型，肾盂及肾盏可见大片出血。
【思考题】
1.根据病史、临床表现及尸体解剖资料，做出诊断，并提出诊断依据。
2.根据病理变化，解释患者出现的临床表现。
3.该病的主要病理改变是什么？
病例3
患儿，男，4岁，于7月23日送达本院，入院时家长述患儿晨起自述头痛，高热不退，嗜睡，于中午开始呕吐，颈部发硬。体温40℃，面色苍白无华，神志不清，时有惊厥，两侧瞳孔不等大，对光反应迟钝，呼吸深浅不均，节律不齐，听诊肺部有湿啰音。一小时后患儿忽然一阵强烈抽搐，立即呼吸骤停，抢救无效死亡。抽取脑脊液呈微浊状，压力增高，白细胞计数增多。中性粒细胞略有增高。肉眼可见脑组织膨隆，血管扩张充血。镜下可见血管扩张充血，其周有大量的淋巴细胞浸润，神经细胞部分出现变性和坏死，并可见部分区域有软化灶形成。
【思考题】
1.本病的病理诊断是什么？为什么？
2.如何鉴别流行性脑脊髓膜炎和流行性乙型脑炎？
3.两者在病理学上的诊断要点是什么？
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