气管切开术是切开颈段气管前壁，建立人工气道，改善患者通气的一种手术（图2-3）。分为常规气管切开术和经皮气管切开术，后者为经皮气管穿刺置入套管术，是一种微创技术，具有操作快捷、简便、损伤小等特点。
图2-3 气管切开及置管位置
【适应证】
（1）喉头水肿、外伤、异物、肿瘤等引起的喉阻塞、呼吸困难明显而病因不能及时解除者；邻近器官组织病变压迫，侵犯咽喉部，引起呼吸困难者。
（2）严重肺部感染使分泌物潴留于下呼吸道，致使肺泡气体交换障碍，血氧分压降低，二氧化碳分压升高，导致呼吸衰竭者。
（3）已行气管插管，而不能顺利排除气道内分泌物或需较长时间进行机械通气者。
（4）中枢神经系统疾病、药物中毒、颅脑外伤、颈椎外伤等引起昏迷、吞咽障碍、咳嗽反射消失者。
【禁忌证】
（1）气管切开部位有感染者。
（2）甲状腺肿大及局部有恶性肿瘤者。
（3）不能确定解剖学位置者。
（4）有出血倾向者。
（一）常规气管切开术
【物品准备】
气管切开包、气管套管、无菌手套、无菌巾、生理盐水、肾上腺素、2%利多卡因、碘仿、纱布、注射器等。
【操作步骤】
1.体位 患者取仰卧位，垫高肩部，头后仰，使气管上提并与皮肤接近，以便于手术时显露气管。由助手固定患者头部，使头颈部保持正中位。
2.消毒 用碘仿进行皮肤消毒，范围自下颌骨下缘至上胸部，铺无菌巾。
3.局麻 自环状软骨下缘至胸骨上窝，以2%利多卡因溶液于颈前中线做皮下及筋膜下浸润麻醉。病情十分危急时，可不进行麻醉。
4.切口 多采用正中纵切口。自环状软骨下缘切至距胸骨上窝1cm处，切口长3～4cm，沿颈前正中线切开皮肤与皮下组织，暴露两侧颈深筋膜浅层在颈中线交织融合而成的颈白线。
5.分离气管前组织 用血管钳沿中线分离组织，将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌向两侧分开。如覆盖于气管前壁的甲状腺峡部过宽，在其下缘稍行分离后，用拉钩将峡部向上牵引，需要时可将峡部切断、缝扎，以便暴露气管。在分离过程中，切口两侧拉钩的力量应均匀，并常以手指触摸环状软骨及气管，使手术始终沿气管前中线进行。术中禁忌向气管两侧深部分离，以防止损伤大血管和胸膜顶及喉返神经而致大出血、气胸、声带麻痹。
6.切开气管 确认气管、分离甲状腺后，可透过气管前筋膜隐约看到气管环，手指可摸到环行的软骨结构。于第2～4软骨环处，用刀尖于气管前壁正中自下而上挑开两个气管环。刀尖刺入不可过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁造成气管食管瘘；在切口两侧可切除少许气管软骨，以扩大气管切口，使之呈圆形，利于气管套管的插入，在儿童，不宜切除气管软骨，以防术后形成气管狭窄。
7.插入气管套管 切开气管后，用弯血管钳或气管切口扩张器插入切口，向两侧撑开，如有痰液咳出，应立即用吸引器抽吸干净，再顺弧形方向插入型号合适、带有管心的气管套管，立即取出管心。之后，应迅速判断套管是否在气管内，如有无分泌物从套管内咳出，有无气体经套管吸入或呼出。如证实套管不在气管内，应拔出套管，装入管心后重新插入。
8.创口处理 证实套管插入气管后，检查切口并充分止血。如切口过长，可在切口上段缝合1～2针，而不缝合下端，以防止皮下气肿形成。将套管两侧缚带系于颈后，松紧适度，打死结固定，以防套管脱出发生窒息。最后用一块剪开一半的纱布垫于切口与套管底板之间。
【注意事项】
1.切口部位 气管切开术应在以胸骨上窝为顶、两侧胸锁乳突肌前缘为边的安全三角区内沿中线进行，不得高于第2气管环和低于第5气管环。
2.气管套管的管理 金属套管的内套管每6h更换1次，取出的内套管应煮沸、清洗干净，然后消毒备用。外套管10d后每周更换1次。目前使用的一次性气管套管则不用更换。每天更换套管下敷料1次，同时消毒切口及周围皮肤以防感染。应经常检查套管系带的松紧度，防止套管脱出。
3.吸痰 定时向套管内滴入溶有抗生素、糜蛋白酶的生理盐水，不少于300ml／d，以稀释痰液，防止气道分泌物黏稠、结痂，堵塞套管。定时吸痰，每次吸痰时间不应超过15s，如分泌物过多，应及时吸出，适当增加吸痰次数。吸痰时应注意无菌操作，最好使用一次性吸痰管。
4.拔管 如病因或呼吸困难已消除，可以准备拔管。首先试行堵管24h，让患者经口、鼻呼吸，同时用鼻导管吸氧，如无呼吸费力且分泌物不多，则可拔管。拔管时应做好急救准备，防止气管软骨塌陷、环状软骨损伤、喉痉挛、外套气囊脱离等情况。拔出套管后，用蝶形胶布将创口两边缘拉合在一起，几天后窦道即可自行封闭愈合，一般无须缝合。
【并发症防治】
1.皮下气肿 是术后最常见的并发症，多因手术时气管周围组织分离过多、气管切口过长或皮肤切口缝合过紧，致使自气管切口逸出的气体沿切口进入皮下组织间隙，形成颈部皮下气肿，有时可扩展至头和胸部，一般3～5d后可自行吸收，无须特殊处理；气肿严重者，应将切口缝线拆除。
2.气胸及纵隔气肿 手术时为了充分暴露气管，过于向下分离，容易损伤胸膜顶造成气胸。因此术中如发现胸膜向上膨出时，应及时给予保护。一旦气胸形成，呼吸困难明显时，应进行胸膜腔穿刺，做闭式引流排气。术中过多分离气管前筋膜，气体从气管切口沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。轻者可自行吸收；重者可由气管前向纵隔插入一细塑料管排气，使空气逸出。
3.出血 术后切口出血量较少时，可在切口内充填明胶海绵及纱布压迫止血；如出血量较多，则应打开切口，对出血部位进行结扎。
4.切口感染 手术需严格无菌操作，术后应清洁创面，定时换药，应用抗生素控制感染。
（二）经皮气管切开术
【物品准备】
解剖刀、套管针、注射器、带引导器的导丝、皮肤扩张器、带导丝通路的扩张钳，气切套管和带孔的内心等。
【操作步骤】
（1）检查物品性能。
（2）体位同常规气管切开术。
（3）定位：1～2或2～3气管软骨环之间为切开部位。
（4）皮肤消毒，铺无菌巾。
（5）在选择的切开部位，局麻后做1.5～2cm皮肤切口，分离皮下组织。
（6）用注射器抽取2%利多卡因2ml，接套管针沿气管中线负压垂直进针有突破感后回抽有空气，确认进入气道，推注2%利多卡因行气管表面麻醉，留置套管，取出针和注射器。
（7）将带引导器的导丝送入气管20～25cm，取出套管，用扩张器沿导丝扩张软组织和气管后退出扩张器。
（8）在导引钢丝引导下用扩张钳将组织扩张到能容纳气切套管后，取出扩张钳。沿导丝送入气切套管，确认导管位置正确后取出套管内心和导丝。
（9）充分吸痰、球囊充气，固定套管，接呼吸机通气或导管内吸氧。
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