无创正压通气是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻或面罩等方法连接患者。临床研究证明，在合适的病例中无创正压通气可以减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开的需要以及相应的并发症，改善预后；减少慢性呼吸衰竭呼吸机的依赖，减少患者的痛苦和医疗费用，提高生活的质量。
无创正压通气可以避免人工气道的不良反应、气道损伤、呼吸机相关性肺炎等，但同时不具有人工气道的一些作用，如气道引流、良好的气道密封性等。由于无创正压通气不可避免地存在或多或少的漏气，使得通气支持不能达到与有创机械通气相同的水平，临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从有创机械通气撤离的呼吸衰竭患者，而有意识障碍、有并发症或多器官功能障碍的严重呼吸衰竭应选择有创机械通气。无创正压通气与有创机械通气各自具有不同的适应证和临床地位，两者相互补充，而不是相互替代。
【适应证】
具有呼吸功能不全的表现，并且无使用无创正压通气的禁忌证均可试用无创正压通气。患者出现较为严重的呼吸困难，辅助呼吸肌的动用，而常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持满意氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用无创正压通气。无创正压通气并发症较少，可随时停用、间断使用，故可以早期试用。但患者必须具备使用无创正压通气的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合无创正压通气的能力。
【禁忌证】
意识障碍、呼吸微弱或停止、无力排痰、严重的脏器功能不全、上消化道大出血、血流动力学不稳定等，未经引流的气胸或纵隔气肿、严重腹胀、上气道或颌面部损伤、术后、畸形、不能配合无创正压通气或面罩不适等。
【呼吸机的选择】
要求能提供双相的压力控制或压力支持，其提供的吸气压力可达到20～30cmH2O，能够提供满足患者吸气需求的高流量气体（60～100L／min），具备一些基本的报警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求能提供较高的吸氧浓度（＞50%）和更高的流速需求。
【连接方式】
应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在应用无创正压通气的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用，患者病情改善24h后若还需较长时间应用无创正压通气则可更换为鼻罩。
【通气模式与参数调节】
1.通气模式 持续气道正压和双水平正压通气是最为常用的两种通气模式，以后者最为常用。双水平正压通气有两种工作方式：自主呼吸通气模式（S模式，相当于PSV＋PEEP）和后备控制通气模式（T模式，相当于PCV＋PEEP）。因此双水平正压通气的参数设置包括吸气压（IPAP），呼气压（EPAP）及后备控制通气频率。当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于自主呼吸通气模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由自主呼吸通气模式转向后备控制通气模式。在急性心源性肺水肿患者首选持续气道正压，如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解可考虑换用双水平正压通气。
2.双水平正压通气参数调节原则 呼气压、吸气压均从较低水平开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到达到满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的最高水平。双水平正压通气模式通气参数设置的常用参考值如下：吸气压／潮气量：10～25cmH2O／7～15ml／kg；呼气压：3～5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用4～12cmH2O）；后备频率（T模式）：10～20／min，吸气时间：0.8～1.2s。
【无创正压通气转换为有创通气的时机】
应用无创正压通气1～2h病情不能改善应转为有创通气。在应用无创正压通气过程中如何及时、准确地判断无创正压通气的效果，对于是继续应用无创正压通气，还是转换为有创机械通气具有重要意义：一方面可以提高无创正压通气的有效性，另一方面可避免延迟气管插管，从而提高无创正压通气的安全性。对于能够成功应用无创正压通气的患者的特征可能是基础病情较轻、应用无创正压通气后血气能快速明显改善、呼吸频率下降。而可能失败的相关因素为较高的APACHEⅡ评分、意识障碍或昏迷、对无创正压通气的初始治疗反应不明显、X线胸片提示肺炎、呼吸道分泌物很多、高龄、满口缺齿、营养不良等。
（李春凤 郭小刚）
【思考题】
1.机械通气的适应证有哪些？
2.简述呼吸机的工作原理。
3.常用的机械通气模式有哪些？各有何特点？
4.试述机械通气引起的主要并发症。
参考文献
［1］俞森洋.现代机械通气的理论和实践.北京：中国协和医科大学出版社，2000
［2］蔡伯蔷.机械通气的新模式∥蔡伯蔷.呼吸内科学.北京：中国协和医科大学出版社，2000：657-676
［3］俞森洋.现代呼吸治疗学.北京：科学技术文献出版社，2003
［4］宋志芳.机械通气∥王一镗.急诊医学.北京：学苑出版社，2004：482-506
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