感染性休克血管扩张原理

感染性休克继发于各种病原微生物及其毒素引起的严重感染（如败血症，阻塞性胆管炎及腹膜炎等）。临床上按其血流动力学改变分为低排高阻型（低动力型：心排血量减少、周围血管收缩）和高排低阻型（高动力型：心排血量增加，周围血管扩张）两种类型。低排高阻型休克在血流动力学方面的改变，与一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特点是血压接近正常或略低，心排血量接近正常或略高，外周总阻力降低，中心静脉压接近正常或更高，动静脉血氧分压差缩小等。

【常见的病原菌】

1.革兰阴性细菌，如大肠埃希菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等）、脑膜炎双球菌、类杆菌等。

2.革兰阳性细菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等。

3.病毒性疾病，如流行性出血热、乙型脑炎等。

【诊断】

有明确的感染史及败血症的病史，如出现下列情况时要警惕感染性休克的发生：严重感染时反复的寒战、高热或体温骤升、骤降（＞40.5℃，＜36℃）；老年、体弱、年幼者或长期使用免疫抑制药和肾上腺皮质激素及慢性全身性疾病的患者发生感染时；呼吸加快伴有低氧血症，出现代谢性酸中毒，胸部X线摄片无异常发现；感染发生后出现不能解释的烦躁、淡漠、意识障碍或非其他原因和药物因素引起的血压下降时；有明确的感染部位，出现不能以其他原因解释的多脏器功能不全时应警惕发生感染性休克。

【急诊处理】

感染性休克病理生理过程比较复杂，是在各类休克中较难治疗的一种，在抗感染和抗休克的同时更要强调综合救治。

1.液体复苏　早期液体复苏是感染性休克治疗最重要的措施，在最初6h内达到以下目标：①中心静脉压达到8～12mmHg；②舒张压≥65mmHg或收缩压≥90mmHg；③尿量≥0.5ml／（kg·h）。具体方法：30min内先给晶体液500～1　000ml或胶体液300～500ml，根据血压、心率、尿量及肢体末梢温度的监测调整补液量。

2.控制感染　①应经验性选择能覆盖革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌和厌氧菌的强效抗生素，尽早静脉给药。治疗前留取血液或体液标本做细菌培养和药敏试验，再根据培养结果针对性选择抗生素；②积极清除感染病灶，如脓肿切开引流等。

3.血管活性药应用　经液体复苏后仍不能改善动脉血压和组织灌注，应使用血管活性药，首选去甲肾上腺素或多巴胺，难治性休克患者可使用血管升压素，也可以多巴胺与硝普钠合用，老年冠心病患者宜用硝酸甘油。莨菪类药物能改善微循环，对感染性休克效果较好。

4.糖皮质激素　推荐静脉给予氢化可的松200～300mg／d，连续3～5d。

5.纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱　根据血生化和血气分析结果进行纠正。代谢性酸中毒给予5%碳酸氢钠150～250ml／次，静脉滴注。感染性休克时常伴有低镁血症，在纠正电解质失衡时应注意补镁。

6.改善细胞代谢　①纠正低氧血症，一般鼻导管或面罩给氧未能显效时，应尽早行机械辅助呼吸，及时纠正低氧血症；②补充能量：要求每日能量＞8.36MJ（2　000kcal），静脉补充ATP、1，6-二磷酸果糖、氨基酸和葡萄糖等，在病情允许的情况下尽早行胃肠内营养。