心律失常致心源性休克应急演练

心源性休克是由于左心室的收缩成分和收缩能力减少和丧失，或由于心腔充盈障碍使得心排血量急剧减少导致的心脏泵功能衰竭，表现为动脉压降低，伴有少尿、多汗、意识障碍等休克的表现。

【常见病因】

1.急性心肌梗死后大块的心肌坏死，心室的收缩成分减少；梗死后乳头肌断裂致使急性二尖瓣反流；室间隔、左室游离壁穿破；室壁瘤破裂。

2.重症心肌炎并发快速心律失常或肺栓塞时导致心排血量急剧下降。

【临床表现】

1.休克的表现　由于心泵衰竭、交感神经兴奋、儿茶酚胺释放过多和血灌注不足所至。主要表现：反应迟钝、面色苍白、大汗、口唇肢端发绀、心率加快，有室性奔马律出现、室性心律失常、肺底湿性啰音、收缩压＜80mmHg、脉压减小、脉搏细数、少尿或无尿，这些症状往往被原发疾病的症状所掩盖。

2.心脏本身的表现　如室间隔穿孔或乳头肌断裂发生响亮的全收缩期杂音；左心室游离壁穿破，突然发生心脏压塞时心电监护可以发现有心率突然减慢、严重的窦性心动过缓、房室交界性心律、高度房室传导阻滞等危险性心律失常，严重者表现为电机械分离现象；右心室梗死时有右心衰竭的表现，心电图可见V4R导联ST段抬高，伴有房室传导阻滞或室上性的心律失常，有血清酶学的改变；肺梗死时出现严重的胸痛、呼吸困难、咯血等。

【诊断】

1.有引起休克的心脏疾病（如急性大面积心肌梗死、重症心肌炎、快速心律失常）。

2.有循环衰竭和心力衰竭的表现。

3.排除心源性晕厥、心律失常、药物影响等其他原因引起的血压下降。

4.血流动力学监测提示心排血量下降、心排血指数＜2.2L／m2、肺楔压＞20mmHg。

5.心电监测心肌梗死、心律失常的相关变化。

【急诊处理】

1.扩充血容量　心源性休克时也必须首先纠正低血容量状态，若中心静脉压低于5cmH2O或肺楔压低于8mmHg提示有低血容量。一般给予右旋糖酐或5%、10%的葡萄糖溶液，最好在肺楔压、心排血量的监测下进行。扩容的原则应使中心静脉压维持在5～12cmH2O，肺楔压16～20mmHg。补液量不宜过大，以免加重心脏负荷使心功能恶化。

2.血管活性药物的使用和纠正酸中毒　补充血容量后若不能维持有效循环，可根据血流动力学监测特点合理使用血管活性药物。早期轻度酸中毒时，随血容量补足、微循环疏通后，可以自行纠正，但失代偿以后的酸中毒应积极纠正。

3.治疗心力衰竭　心源性休克与心力衰竭互为因果，治疗休克时应积极改善心功能，最好在血流动力学的监测下用药。

4.辅助循环　是对垂危的心源性休克患者提供暂时的生命支持，稳定有效循环的措施。常用的有主动脉气囊反搏术。方法是用一根带有气囊的柱型导管，经股动脉插入到降主动脉相当于左锁骨下动脉的水平，使气囊与心电图同步，在主动脉瓣关闭时气囊自动膨胀，通过增加主动脉内的容量使主动脉压力上升，冠状动脉的灌注增加。心室收缩前气囊自动关闭，使主动脉压力下降，促进左室排空。近年开展的经皮心肺旁路支持也是有效的辅助循环的方式。

5.恢复冠状动脉灌注　急性心肌梗死的溶栓治疗、经皮穿刺冠状动脉成形术（PTCA）、经皮穿刺冠状动脉内支架安置术、冠状动脉旁路移植术（CAGB）等方法都为急性心肌梗死的治疗提供了良好的前景，提高了急性心源性休克的抢救水平。