血压高怎么办六种方法有效降压

高血压急症是指短时间内（数小时或数天）血压明显升高，舒张压＞120mmHg和（或）收缩压＞180mmHg，伴有重要器官组织，如心脏、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。高血压急症可以发生在高血压患者，表现为高血压危象或高血压脑病；也可发生在其他许多疾病过程中，主要在心、脑血管病急性阶段，如脑出血、蛛网膜下腔出血、缺血性脑卒中、急性左侧心力衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、急性主动脉夹层和急、慢性肾衰竭等情况时。

单纯的血压升高并不构成高血压急症，血压的高低也不代表患者的危重程度；是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的关键，也直接决定治疗方案的选择。及时正确处理高血压急症，可在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低死亡率。根据降压治疗的紧迫程度，高血压急症可分为紧急和次急两类。前者需要采用静脉途径给药在几分钟到1h内迅速降低血压；后者需要在几小时到24h内降低血压，可使用快速起效的口服降压药。

【发病机制】

长期高血压及伴随的危险因素引起小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化，中动脉、大动脉粥样硬化，管壁增厚和管腔狭窄，导致重要靶器官，如心、脑、肾缺血。在此基础上或在其他许多疾病过程中，因紧张、疲劳、情绪激动、突然停服降压药、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，使重要靶器官缺血加重而产生严重功能障碍或不可逆性损害；或由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿、脑功能障碍。

妊娠时子宫胎盘血流灌注减少，使前列腺素在子宫合成减少，从而促使肾素分泌增加，通过血管紧张素系统使血压升高。

【临床表现】

1.高血压脑病　常见于急性肾小球肾炎，亦可见于其他原因高血压，但在醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤者少见。常表现为剧烈头痛、烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、暂时局部神经体征。舒张压常≥130mmHg，眼底几乎均能见到视网膜动脉强烈痉挛，脑脊液压力可高达400mmH2O，蛋白增加。经有效的降压治疗，症状可迅速缓解，否则将导致不可逆脑损害。

2.急进型或恶性高血压　多见于中青年，血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力减退、眼底出血、渗出和视盘水肿；肾损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿；若不积极降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中、心力衰竭。病理上以肾小球纤维样坏死为特征。

3.急性脑血管病　包括脑出血、脑血栓形成和蛛网膜下腔出血。

4.慢性肾疾病合并严重高血压　原发性高血压可以导致肾小球硬化，肾功能损害，在各种原发或继发性肾实质疾病中，包括各种肾小球肾炎、糖尿病肾病、红斑狼疮肾炎、梗阻性肾病等，出现肾性高血压者可达80%～90%，是继发性高血压的主要原因。随着肾功能损害加重，高血压的出现率、严重程度和难治程度也加重。

5.急性左侧心力衰竭　高血压是急性心力衰竭最常见的原因之一。

6.急性冠脉综合征（ACS）　血压升高引起内膜受损而诱发血栓形成致ACS。

7.主动脉夹层　主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展。临床特点为急性起病，突发剧烈胸、背部疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。多见于中老年患者，约3／4的患者有高血压。超高速CT和MRI能明确诊断，必要时主动脉造影。一旦诊断明确，立即进行解除疼痛、降低血压、减慢心率的治疗。

8.子痫　先兆子痫是指以下三项中有两项者：血压＞160／110mmHg；尿蛋白≥3g／24h；伴水肿、头痛、头晕、视物不清、恶心、呕吐等自觉症状。子痫指妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐。辅助检查：血液浓缩、血黏度升高、重者肌酐升高、凝血机制异常，眼底可见视网膜痉挛、水肿、出血。

9.嗜铬细胞瘤　可产生和释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素，常见的肿瘤部位在肾上腺髓质，也可在其他具有嗜铬组织的部位，如主动脉分叉、胸腹部交感神经节等。临床表现为血压急剧升高，伴心动过速、头痛、苍白、大汗、麻木、手足发冷。发作持续数分钟至数小时。通过发作时尿儿茶酚胺代谢产物香草基杏仁酸（vanillyl mandelic acid，VMA）和血儿茶酚胺的测定可以确诊。

高血压次急症，也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药。包括急进型或恶性高血压无心、肾和眼底损害，先兆子痫，围手术期高血压等。

【诊断与评估】

1.诊断依据

（1）原发性高血压病史。

（2）血压突然急剧升高。

（3）伴有心功能不全、高血压脑病、肾功能不全、视盘水肿、渗出、出血等靶器官严重损害。

2.评估　发生高血压急症的患者基础条件不同，临床表现形式各异，要决定合适的治疗方案，有必要早期对患者进行评估，做出危险分层，针对患者的具体情况制订个体化的血压控制目标和用药方案。

在病情诊断及评估中，简洁但完整的病史收集有助于了解高血压的持续时间和严重性、合并症情况以及药物使用情况；需要明确患者是否有心血管、肾、神经系统疾病病史，检查是否有靶器官损害的相关征象；进行必要的辅助检查：血电解质、尿常规、ECG、检眼镜等。根据早期评估选择适当的急诊检查，如X线胸部平片、脑CT等。一旦发现患者有靶器官急性受损的迹象，就应该进行紧急治疗，绝不能一味等待检查结果。

【治疗原则】

1.迅速降低血压　选择适宜有效的降压药物静脉滴注，在监测下将血压迅速降至安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害，避免使血压下降过快或过低，导致局部或全身灌注不足。

2.降压目标　高血压急症降压治疗的第一个目标是在30～60min将血压降到一个安全水平。由于患者基础血压水平各异，合并的靶器官损害不一，这一安全水平必须根据患者的具体情况决定。指南建议：①1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%。一般掌握在近期血压升高值的2／3左右。但注意对于临床的一些特殊情况，如主动脉夹层和急性脑血管病患者等，血压控制另有要求；②在达到第一个目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二个目标。在以后的2～6h将血压降至160／100～110mmHg，根据患者的具体病情适当调整；③如果这样的血压水平可耐受和临床情况稳定，在以后24～48h逐步降低血压达到正常水平，即高血压急症血压控制的第三步。

【常见高血压急症的急诊处理】

1.高血压脑病　高血压脑病临床处理的关键一方面要考虑将血压降低到目标范围内，另一方面要保证脑血流灌注，尽量减少颅内压的波动。脑动脉阻力在一定范围内直接随血压变化而变化，慢性高血压时，该设定点也相应升高，迅速、过度降低血压可能降低脑血流量，造成不利影响。因而降压治疗以静脉给药为主，1h内将收缩压降低20%～25%，血压下降幅度不可超过50%，舒张压一般不低于110mmHg。在治疗时要同时兼顾减轻脑水肿、降颅压，避免使用降低脑血流量的药物。迅速降压过去首选硝普钠，起始量20μg／min，视血压和病情可逐渐增至200～300μg／min。但硝普钠可能引起颅内压增高，并影响脑血流灌注，以及可能产生蓄积中毒，在用药时需对患者进行密切监护。现多用尼卡地平、拉贝洛尔等。其中由于尼卡地平不仅能够安全平稳地控制血压，同时还能较好的保证脑部、心脏、肾等重要脏器的血供。尼卡地平急诊应用于高血压急症时，以静脉泵入为主，剂量为每分钟0.5～6μg／kg，起始量每分钟0.5μg／kg，达到目标血压后，根据血压调节点滴速度。拉贝洛尔50mg缓慢静脉注射，以后每隔15min重复注射，总剂量不超过300mg，或给初始量后以0.5～2mg／min的速度静脉点滴。对合并有冠心病、心功能不全者可选用硝酸甘油。颅压明显升高者应加用甘露醇、利尿药。一般禁用单纯受体阻断药、可乐定和甲基多巴等。二氮嗪可反射性地使心率增快，并可增加心搏量和升高血糖，故有冠心病、心绞痛、糖尿病者慎用。

2.急性脑血管病　高血压患者在出现急性脑血管病时，脑部血流的调节机制进一步紊乱，特别是急性缺血性脑卒中患者，几乎完全依靠平均动脉血压的增高来维持脑组织的血液灌注。因而在严重高血压合并急性脑血管病的治疗中，需首先把握的一个原则就是“无害原则”，避免血流灌注不足。急性卒中期间迅速降低血压的风险和好处并不清楚，因此一般不主张对急性脑卒中患者采用积极的降压治疗，在病情尚未稳定或改善的情况下，宜将血压控制在中等水平（约160／100mmHg），血压下降不要超过20%。治疗时避免使用减少脑血流灌注的药物，可选用尼卡地平、拉贝洛尔、卡托普利等。联合使用血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和噻嗪类利尿药有利于减少卒中发生率。

（1）脑梗死：许多脑梗死患者在发病早期，其血压均有不同程度的升高，且其升高的程度与脑梗死病灶大小及是否患有高血压有关。脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压来定。如收缩压在180～220mmHg或舒张压在110～120mmHg，一般不急于降压治疗，但应严密观察血压变化；如血压＞220／120mmHg，或伴有心肌缺血、心衰、肾功能不全及主动脉夹层等，或考虑溶栓治疗的患者，则应给予降压治疗。根据患者的具体情况选择合适的药物及合适剂量。如尼卡地平5mg／h作为起始量静脉点滴，每5min增加2.5mg／h至满意效果，最大15mg／h。拉贝洛尔50mg缓慢静脉注射，以后每隔15min重复注射，总剂量不超过300mg，或给初始量后以0.5～2mg／min的速度静脉点滴。效果不满意者可谨慎使用硝普钠。β受体阻断药可使脑血流量降低，急性期不宜用。

（2）脑出血：脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流的脑血管自动调节机制，脑出血患者合并严重高血压的治疗方案目前仍有争论，降压可能影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。一般认为，在保持呼吸道通畅，纠正缺氧，降低颅内压后，如血压≥200／110mmHg时，才考虑在严密血压监测下使用经静脉降压药物进行治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180／105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压在100～110mmHg，暂不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。可选择ACEI、利尿药、拉贝洛尔等。钙通道阻滞药能扩张脑血管、增加脑血流，但可能增高颅内压，应慎重使用。α受体阻断药往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应避免使用。在调整血压的同时，防止继续出血、保护脑组织、防治并发症，需要时采取手术治疗。

3.急性冠脉综合征　急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛和心肌梗死，其治疗目标在于降低血压、减少心肌耗氧量，但不可影响到冠脉灌注压，从而减少冠脉血流量。血压控制的目标是使其收缩压下降10%～15%。治疗时首选硝酸酯类药物，如硝酸甘油，开始时以5～10μg／min速率静脉滴注，逐渐增加剂量，每5～10min增加5～10μg／min。早期联合使用其他降血压药物治疗，如β受体阻断药、ACEI、α1受体阻断药，必要时还可配合使用利尿药和钙通道阻滞药。另外配合使用镇痛、镇静药等。特别是尼卡地平能增加冠状动脉血流、保护缺血心肌，静脉点滴能发挥降压和保护心脏的双重效果。拉贝洛尔能同时阻断α1和β受体，在降压的同时能减少心肌耗氧量，也可选用。心肌梗死后的患者可选用ACEI、β受体阻断药和醛固酮拮抗药。此外，原发病的治疗如溶栓、抗凝、血管再通等也非常重要，对ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在150／90mmHg以下。

4.急性左侧心力衰竭　急性左侧心力衰竭主要是由收缩期高血压和缺血性心脏病导致的。严重高血压伴急性左侧心力衰竭治疗的主要手段是通过静脉用药，迅速降低心脏的前后负荷。在应用血管扩张药迅速降低血压的同时，配合使用强效利尿药，尽快缓解患者的缺氧和高度呼吸困难。就心脏功能而言，应力求将血压降到正常水平。血压被控制的同时，心力衰竭亦常得到控制。血管扩张药可选用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等，广泛心肌缺血引起的急性左侧心力衰竭，首选硝酸甘油。在降压的同时以吗啡3～5mg静脉缓注，必要时每隔15min重复1次，共2～3次，老年患者酌减剂量或改为肌内注射；呋塞米20～40mg静脉注射，2min内推完，4h后可重复1次；并予吸氧、氨茶碱等。洋地黄仅在心脏扩大或心房颤动伴快速心室率时应用。

5.急性主动脉夹层　3／4的主动脉夹层患者有高血压，血压增高是病情进展的重要诱因。治疗目标为通过扩张血管、减缓心动过速、抑制心脏收缩、降低血压及左心室射血速度、降低血流对动脉的剪切力，从而阻止夹层血肿的扩展。主动脉夹层在升主动脉及有并发症者尽快手术治疗；主动脉夹层病变局限在降主动脉者应积极内科治疗。患者应绝对卧床休息，严密监测生命体征和血管受累征象，给予有效止痛、迅速降压、镇静和吸氧，忌用抗凝或溶栓治疗。疼痛剧烈患者立即静脉使用较大剂量的吗啡或哌替啶。不论患者有无收缩期高血压，都应首先静脉应用β受体阻断药来减弱心肌收缩力，减慢心率，降低左心室射血速度。如普萘洛尔0.5mg静脉注射，随后每3～5min注射1～2mg，直至心率降至60～70／min。心率控制后，如血压仍然很高，应加用血管扩张药。降压的原则是在保证脏器足够灌注的前提下，迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平。一般要求在30min内将收缩降至100mmHg左右。如果患者不能耐受或有心、脑、肾缺血情况，也应尽量将血压维持在120／80mmHg以下。治疗首选硝普钠或尼卡地平静脉点滴。其他常用药物有乌拉地尔、艾司洛尔、拉贝洛尔等。必要时加用血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、ACEI、或小剂量利尿药，但要注意ACEI类药物可引起刺激性咳嗽，可能加重病情。肼苯达嗪和二氮嗪因有反射性增快心率，增加心排血量作用，不宜应用。主动脉大分支阻塞患者，因降压后使缺血加重，不宜采用降压治疗。

6.子痫和先兆子痫　妊娠急诊患者的处理需非常小心，因为要同时顾及母亲和胎儿的安全。在加强母儿监测的同时，治疗时需把握三项原则：镇静防抽搐、止抽搐；积极降压；终止妊娠。①镇静防抽搐、止抽搐。常用药物为硫酸镁，肌内注射或静脉给药，用药时监测患者血压、尿量、腱反射、呼吸，避免发生中毒反应。镇静药可选用冬眠1号或地西泮；②积极降压。当血压升高＞170／110mmHg时，宜静脉给予降压药物，控制血压，以防脑卒中及子痫发生。究竟血压应降至多少合适，目前尚无一致意见。注意避免血压下降过快、幅度过大，影响胎儿血供。保证分娩前舒张压在90mmHg以上，否则会增加胎儿死亡风险。紧急降压时可静脉滴注尼卡地平、拉贝洛尔或肼苯达嗪。尼卡地平是欧洲妊娠血压综合征治疗的首选药，它的胎盘转移率低，长时间使用对胎儿也无不良影响，能在有效降压的同时，延长妊娠，有利于改善胎儿结局，尤其适用于先兆子痫患者使用。另外，尼卡地平有针剂和口服两种剂型，适合孕产妇灵活应用。但应注意其可能抑制子宫收缩而影响分娩，在与硫酸镁合用时应小心产生协同作用。肼苯达嗪常用剂量为40mg加于5%葡萄糖溶液500ml静脉滴注，0.5～10mg／h。血压稳定后改为口服药物维持。ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药可能对胎儿产生不利影响，禁用；利尿药可进一步减少血容量，加重胎儿缺氧，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿药；硝普钠可致胎儿氰化物中毒亦为禁忌；③结合患者病情和产科情况，适时终止妊娠。

7.特殊人群高血压急症的处理

（1）老年性高血压急症：老年人患高血压比例较高，容易出现靶器官损害，甚至是多个靶器官损害，高血压急症的发展速度较快，危险度更高。降压治疗可减少老年患者的心脑血管病及死亡率。但是老年高血压患者血压波动大，控制效果差。另外，老年患者多有危险因素和复杂的基础疾病，因而在遵循一般处理原则的同时，需格外注意以下几点：①降压不要太快，尤其是对于体质较弱者；②脏器的低灌注对老年患者的危害更大，建议血压控制目标为收缩压降至150mmHg，如能耐受可进一步降低。舒张压若＜70mmHg可能产生不利影响；③大多数患者的药物初始剂量宜降低，注意药物不良反应；④常需要两种或更多药物控制血压。由于尼卡地平具有脏器保护功能的优势，对于老年人高血压急症，建议优先使用；⑤注意原有的和药物治疗后出现的直立性低血压。

（2）肾功能不全患者：治疗原则为在强效控制血压的同时，避免对肾功能的进一步损害，通常需要联合用药，根据患者的具体情况选择合适的降压药物。血压一般以降至150～160／90～100mmHg为宜，第1小时使平均动脉压下降10%，第2小时下降10%～15%，在12h内使平均动脉压下降约25%。选用增加或不减少肾血流量的降压药，首选ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药，常与钙通道阻滞药、小剂量利尿药、β受体阻断药联合应用；避免使用有肾毒性的药物；经肾排泄或代谢的降压药，剂量应控制在常规用量的1／3～1／2。病情稳定后建议长期联合使用降压药，将血压控制在＜130／80mmHg。

【常用于高血压急症的药物评价】

高血压急症的降压治疗除了选择起效迅速、作用持续时间短、停药后作用消失较快、不良反应小的静脉用药外，为增强降压作用、减少不良反应、保护重要脏器血流，以及出于特殊人群的需要，常需联合使用口服降压药，并且在血压控制后逐步减少静脉用药，转而用口服降压药物长期维持治疗。选择药物时应充分权衡血压与组织灌注、心脏负荷、血管损害、出凝血等的关系，合理控制降压的幅度与速度，考虑各种降压药物的作用和不良反应。

临床上用于降低血压的药物主要分为钙通道阻滞药、ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、α受体阻断药、β受体阻断药、利尿药及其他降压药7类，其中常用于高血压急症的静脉注射药物为：硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪、肼苯达嗪、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明等。其他药物则根据患者的具体情况酌情配合使用，如紧急处理时可选用硝酸甘油、卡托普利等舌下含服；ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药对肾功能不全的患者有很好的肾保护作用；α受体阻断药可用于前列腺增生的患者；在预防卒中和改善左心室肥厚方面，血管紧张素Ⅱ受体拮抗药均优于β受体阻断药；心衰时需采用利尿药联合使用ACEI、β受体阻断药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药等药物。

部分常用药物比较如下。

1.硝普钠　能直接扩张动脉和静脉，降压作用迅速，停药后效果持续时间短，可用于各种高血压急症。但是由于快速降低血压的同时也带来一系列不良反应，从而使硝普钠在临床的应用具有一定的局限性。例如其控制血压呈剂量依赖性，同时还可以降低脑血流量，增加颅内压；对心肌供血的影响可引起冠脉缺血，增加急性心肌梗死早期的死亡率。静脉滴注时需密切观察血压，以免过度降压，造成器官组织血流灌注不足。长期或大剂量应用时可导致血中氰化物蓄积中毒，引起急性精神病和甲状腺功能低下等。小儿、冠状动脉或脑血管供血不足、肝肾或甲状腺功能不全者禁用；代偿性高血压、动静脉并联、主动脉狭窄和孕妇禁用。高血压急症伴急性冠状动脉综合征、高血压脑病、急性脑血管病或严重肾功能不全者使用时应谨慎。

2.尼卡地平　尼卡地平为二氢吡啶类钙通道阻滞药，是世界上第一个取得抗高血压适应证的钙通道阻滞药。尼卡地平主要扩张动脉，降低心脏后负荷，对椎动脉、冠状动脉、肾动脉和末梢小动脉的选择性远高于心肌，在降低血压的同时，能改善脑、心脏、肾的血流量，并对缺血心肌具有保护作用。另外，它还具有利尿作用，也不影响肺部的气体交换。基于以上机制，尼卡地平在治疗高血压急症时具有以下特点：降压作用起效迅速、效果显著、血压控制过程平稳、血压波动性小；能有效保护靶器官；不易引起血压的过度降低，用量调节简单、方便；不良反应少且症状轻微，停药后不易出现反跳，长期用药也不会产生耐药性，安全性很好。与硝普钠相比降压效果上近似，而其安全性及对靶器官的保护作用明显优于硝普钠，因而尼卡地平不仅是治疗高血压的一线药物，也是急诊科在处理大多数高血压急症的理想选择。

3.乌拉地尔　选择性α1受体阻断药，具有外周和中枢双重降压作用，起效快，效果显著，不影响心率，无反跳现象，对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。暂不提倡与ACEI类药物合用；主动脉峡部狭窄、哺乳期妇女禁用；妊娠妇女仅在绝对必要的情况下方可使用；老年患者需慎用，初始剂量宜小，在脏器供血维持方面欠佳。

4.拉贝洛尔　对α1和β受体均有阻断作用，能减慢心率，减少心排血量，减小外周血管阻力。其降压作用温和，效果持续时间较长。特别适用于妊娠高血压。充血性心力衰竭、房室传导阻滞、心率过缓或心源性休克、肺气肿、支气管哮喘、脑出血禁用；肝、肾功能不全、甲状腺功能低下等慎用。

5.艾司洛尔　选择性β1受体阻断药，起效快，作用时间短。能减慢心率，减少心排血量，降低血压，特别是收缩压。支气管哮喘、严重慢性阻塞性肺病、窦性心动过缓、二至三度房室传导阻滞、难治性心功能不全、心源性休克及对本品过敏者禁用。

（路建设）