低血糖急症

低血糖症是一组多种病因引起的以血浆葡萄糖浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol／L（50mg／dl）作为低血糖症的标准。其起病急骤，轻者出现冷汗、心悸、饥饿感等症状，重则昏迷。临床上以交感神经兴奋及高级神经功能失常为主要表现，但有人可耐受很低的血糖而无症状，特别是老年糖尿病患者，常因昏迷被发现。较长时间的血糖浓度过低，可使脑细胞产生不可逆的器质性损害，甚至死亡。

【病因】

导致低血糖的主要原因可分为器质性、功能性、反应性及自身免疫性所致。

1.器质性疾病引起的低血糖　①胰岛功能亢进性低血糖，多为胰岛B细胞增生或肿瘤而引起，肿瘤多发生于胰腺的体、尾部，是最常见的内分泌性低血糖病因之一。主要特征为：空腹时易发生，症状由轻至重，有阵发性发作的特点，症状因人而异，空腹时血糖极低（＜0.5～1.68mmol／L）；②内分泌性低血糖，主要见于肾上腺皮质功能、甲状腺功能及腺垂体功能减低，或生长激素缺乏、胰高血糖素的分泌减少等；③胰岛素自身免疫综合征，其主要特点为未用过胰岛素者而出现严重的自发性低血糖，总免疫活性胰岛素的水平异常增高，根据抗体的不同，可分为胰岛素抗体型和胰岛素受体抗体型两种；④一过性新生儿低血糖症，在以下三种情况时最易出现：糖尿病孕妇约有60%的新生儿可出现低血糖；新生儿出生后的红细胞增生状态，可激发一过性的胰岛功能亢进；若有Rh因子存在而引起溶血反应，在出生后的2～3d都易致使胰岛分泌功能的增强；⑤严重肝病，如重症肝炎、肝硬化、肝性脑病、Reye综合征时，常因肝对胰岛素的灭活减少和肠源性糖原储备减少而导致低血糖；⑥遗传性肝内糖代谢酶的缺陷；⑦中枢神经系统疾病伴发的低血糖症，如婴儿产伤、发育迟缓、胆红素性脑病、交通性脑积水、下丘脑与脑干病变、脑发育不全等；⑧胰外肿瘤引起的低血糖，如脑膜腔肿瘤、胆管癌、肾上腺皮质癌、肾胚胎瘤、淋巴瘤、肝癌、胃肠癌及肺癌、卵巢癌等，这些癌肿异常增生时耗糖量增加，且可能分泌胰岛素样生长因子Ⅰ、Ⅱ，致使产生低血糖，称为肿瘤异位胰岛素分泌增多症；⑨肾性糖尿时，可因尿糖丢失过多和因各种原因葡萄糖得不到及时补充而引起低血糖；⑩脓毒败血症时，感染性微生物耗糖量增多，同时又因消化道症状的存在而补充不足。其他如酮症性低血糖症，可能系果糖-1，6-二磷酸酶缺乏所致，也可能与细胞缺磷引起的丙酮酸缺乏有关。特发性低血糖症、亮氨酸敏感性低血糖、家族性低血糖、泌乳期低血糖、妊娠呕吐、饮酒过量等也是病因之一。

2.功能性低血糖症　①消化功能异常的低血糖症：如胃肠术后、溃疡、急性胃肠炎、腹泻等；②药源性低血糖：胰岛素不适当的应用，主要在于糖尿病治疗时，因超剂量使用或活动增加所引起。口服降糖药物如格列本脲（优降糖）、甲苯磺丁脲、格列齐特（达美康）等都易发生，有肝、肾功能不全者多见，甚者出现难治性低血糖。β受体阻断药引起的低血糖，其交感神经兴奋的症状常被掩盖，多以脑损伤症状的出现就诊；③严重的营养吸收不良：如小肠吸收不良综合征、Crohn病、慢性肠炎、饥饿性营养不良症等。

3.反应性低血糖　主要因迷走神经兴奋性增高使胰岛素分泌增多而引起，临床特点有：女性多见，常在精神创伤时发作；饭后2～4h发作较多见，一般空腹时血糖正常；肾上腺功能减退症者较常见；患者常为神经质型，肥胖者多见；临床症状不重，在测得血糖明显降低后20～30min常无意识障碍；耐饿，饥饿72h可无昏迷。①特发性功能性低血糖：多见于20～40岁女性，可能与自主神经功能失调、迷走神经亢进引起的高胰岛素血症有关；②胰岛素分泌细胞反应迟缓：常见于轻型肥胖者或1型糖尿病的早期。但是，临床最易引起低血糖症的仍以糖尿病治疗不当最常见。

4.自身免疫性低血糖　由于产生胰岛素自身抗体，大量胰岛素与抗体结合，当某种因素使抗原抗体解离时，即发生低血糖。

【发病机制】

正常血糖多波动在3.90～6.10mmol／L，在饥饿或进食不足时，主要的反应是体内的胰岛素分泌减少及其反调节激素的分泌增强，从而促使肝糖产生增多、糖的利用下降，以维持血糖的稳定，并保证对脑细胞的供给。脑细胞所需的能量几乎完全来自血糖，但脑细胞储糖量有限，仅能供脑细胞活动数分钟。人体对血糖的利用约为2mg／（kg·min），其中一半为大脑所用，即中枢神经细胞每分钟耗葡萄糖100mg，相当于每小时6g，每天144g，此需求远远超过了肝糖原的储备量，故人必须定时进食予以补充。一旦达不到生理活动所必需的血糖浓度，大脑皮质最先受累，随之波及皮质下中枢、中脑、延髓。

【临床特点】

分为交感神经过度兴奋与脑功能障碍两个阶段。若无第1阶段即进入第2阶段，且很快昏迷者，多为糖尿病患者注入过多的胰岛素所致。低血糖时先发生交感神经系统兴奋性增高反应的称之为急性神经性低血糖，主要见于血糖迅速降至阈值时，该值在健康人为2.8mmol／L左右，糖尿病患者略高，可达3mmol／L；继发于慢性器质性或代谢疾患的低血糖症状，常在不知不觉中出现，称为亚急性低血糖，表现为以大脑损害为主的中枢神经系统病症，这类患者的前驱症状不明显。低血糖的临床表现有以下四个方面。

1.交感神经兴奋的表现　皮肤苍白、出冷汗、心悸、有饥饿感、四肢发凉、手颤动、腿软。

2.意识障碍　为大脑皮质功能受抑制的表现，患者有意识朦胧、精神不集中、头晕、迟钝、定向力及识别力明显减退、嗜睡、多汗、震颤、神志不清及语言障碍。

3.精神神经症状　为皮质下中枢受抑制的表现，患者神志不清、躁动不安、痛觉过敏、阵挛性舞蹈动作、瞳孔散大、强直性抽搐及锥体束征阳性，甚至昏迷。

4.癫样表现　为大脑、中脑受累的结果，患者肌张力下降和出现癫样抽搐。当脑干受损后，可能出现去皮质强直与心动过缓、体温不升及各种反射消失。低血糖脑病多为一过性，严重而持久（一般认为超过6h）的低血糖也可成为永久性的，有单瘫、偏瘫、截瘫、失语、踝阵挛、共济失调、视力下降、视野缺损、面神经麻痹、吞咽困难等脑神经损害的表现。周围神经病变见于严重的低血糖晚期，时有远端肌萎缩、感觉异常、足下垂、手的精细动作失灵（如不能写字、进食困难或卧床不起）。

【实验室检查】

1.血糖　血糖＜2.8mmol／L。

2.血浆胰岛素测定　血糖＜2.8mmol／L时相应的胰岛素浓度≥36pmol／L（6mU／L）或胰岛素浓度≥18pmol／L（3mU／L）提示低血糖为胰岛素分泌过多所致。

3.抑制试验　即饥饿试验，因为饥饿可抑制B细胞分泌胰岛素，正常人饥饿72h血糖下降不低于3.1mmol／L，胰岛素不低于10U／ml，而90%的胰岛素瘤患者饥饿24h即可出现低血糖（＜2.5mmol／L），但胰岛素的水平不降。此项试验应在医师的监护下进行，一旦出现低血糖症状，立即测定血糖与胰岛素，同时静脉注射葡萄糖并终止试验。

4.激发试验　有甲苯磺丁脲或胰高血糖素两种试验。此时瘤细胞在药物刺激下可分泌大量胰岛素，诱发低血糖，目前由于注射用甲苯磺丁脲钠盐难以获得（试验时用1g加入生理盐水20ml中静脉注射），已很少用。多采用胰高血糖素1mg加生理盐水20ml静脉注射，每3～5min抽血测胰岛素1次，连续3次，若胰岛素水平均在195U／ml以上则为阳性。另外，亮氨酸亦可刺激胰岛素的分泌，静脉注射亮氨酸150mg后，血糖＜1.4mmol／L，也有诊断价值。这些阳性试验常提示有胰岛素瘤的存在，进一步的影像学探查，可发现肿瘤的部位。激发试验可有假阳性，应结合临床表现综合分析。

5.免疫反应性胰岛素（IRI）、血浆胰岛素原及C肽测定　免疫反应性胰岛素包括胰岛素原及其衍生物，这些物质在血中增多（＞20pmol／L）即表示异常。正常血浆胰岛素原占免疫反应性胰岛素的15%以下，胰岛素瘤可增高到30%～90%，如有条件分别测定，对胰岛素瘤的诊断价值较大。C肽是从胰岛产生而储存于B颗粒中，半衰期较长，并与胰岛素一起分泌。内源性胰岛素增多症时，不能仅根据免疫反应性胰岛素增加和低血糖而诊断，尚需同时有胰岛素、C肽或胰岛素原分泌增加的依据。磺脲类药物引起的低血糖有免疫反应性胰岛素与C肽的增高，而胰岛素原的增加不明显，以资鉴别。

免疫反应性胰岛素的释放是否正常，可用其修正的释放指数表示，此指数为：血浆胰岛素（μU／ml）×100／血浆葡萄糖-30（mg／dl），若此指数之值＜50为正常值，指数＞80可考虑为胰岛素瘤（注意：计算时患者血糖观测值应换算为mg／dl）。

6.其他　根据病因，可做各种内分泌激素的测定，如生长激素、皮质激素等。另外，脑电图的改变类似脑缺氧时的变化；肌电图可见远端去神经样表现及运动单位电位数目的减少；X线腹部平片可偶见胰腺部位有钙化点；CT、Β超及SPECT的检查对胰岛素瘤的定位诊断都有帮助。

【诊断及鉴别诊断】

可依据Whipple三联征确诊，即：①低血糖症状；②发作时血糖低于2.8mmol／L；③供糖后低血糖症状迅速缓解。若血糖＜2.8mmol／L且有低血糖症状即为低血糖症，出现昏迷则为低血糖昏迷；若仅有血糖低于2.8mmol／L，而无低血糖症状为低血糖；仅有低血糖症状而血糖＞2.8mmol／L称低血糖反应。在诊断时应予以区别。

【急诊处理】

1.病因治疗　积极查明病因、诱因，及时消除，如胰岛素瘤或增生应手术切除；糖尿病患者若降糖药使用欠妥必须立即调整。

2.发作时的处理　对已基本明确诊断、神志尚清的患者，可口服葡萄糖10～20g，神志不清者立即静脉注射50%葡萄糖溶液50～60ml，伴有休克的在静脉注射50%葡萄糖溶液100ml的同时也可皮下注射肾上腺素0.5mg，以使血糖尽快地升至4.0mmol／L左右，或肌内或皮下注射胰高血糖素1mg，随后静脉滴注10%葡萄糖溶液1　000～1　500ml，动态观察血糖的变化与病情的进展情况。经以上处理，血糖恢复正常已达30min以上而意识仍不清者，称为“低血糖后昏迷”，说明可能有脑水肿存在，应加用：①20%甘露醇200～250ml，快速静脉滴注，必要时每隔6～8h重复1次；②给予糖皮质激素，如地塞米松10～20mg静脉注射。

3.升高血糖药物

（1）氯甲苯噻唑：成人每天200～600mg，儿童每天5～30mg／kg。其药理作用似氢氯噻嗪，但无利尿作用，而能抑制胰岛素的分泌，半衰期为20～30h，可治疗胰岛素分泌过多所致的低血糖症。

（2）二苯酰胺（DPH）：能抑制胰岛素的分泌，但可引起血糖升高、尿糖阳性，易使糖尿病加重，故只能用于诊断已明确的胰岛素瘤，对反应性低血糖也可试用。

4.功能性低血糖　要进行心理治疗，安慰患者，嘱加强体育锻炼，适当给予地西泮口服或服用阿托品，以减慢胃蠕动，增加对糖的吸收并减少胰岛素的分泌。

5.对症处理　加强昏迷护理，对行为异常者要加强保护，以免出现意外。神志不清者可酌情加用抗生素，减少感染；腺垂体功能减退症或甲状腺功能减退症引起的低血糖，应给予静脉滴注氢化可的松或服用甲状腺素片。

6.长期反复发作的低血糖　此类患者的低血糖症多为胰岛素瘤所致，在为之做好手术治疗的准备时，可用链脲佐菌素部分地破坏B细胞，按2～30mg／kg静脉注射，每周1次，共用8～10次，总量8～9g，亦可用半量直接注入腹腔，每2d注射1次，5～10次为1个疗程，注意该药对肝、肾功能及血象的毒性影响。胰岛素自身免疫综合征患者所表现的低血糖症，可服用泼尼松治疗。

7.积极防治并发症　对低血糖昏迷者要加强对重要器官的监护，并及时地采取措施以防治功能衰竭的发生。

（杜永成）