药物中毒的诊断

正确的诊断是治疗一切疾病的先决条件，药物中毒更是如此。确定药物中毒的病因是治疗的关键。药物中毒诊断主要依据毒物接触史和临床表现。药物中毒经初步诊断后，毒物在体液中的存在以及毒物对人体的影响，可通过实验室检查加以证实，也可通过环境调查了解毒物的存在。最后，经过鉴别诊断，排除其他有相似症状的疾病，可作出病因诊断。

（一）询问病史

详细询问病史是药物中毒诊断的主要方法。对有些药物中毒病人，必须应用细致而带有探索性征询的方法，才能获得确诊的资料。询问病史应注意以下几点。

（1）起病情况：出现症状是急起还是缓起？病人原来的健康状况如何？家中或食堂中是否有类似病情的病人？是否突然发生严重病状？

（2）从事何种工作，有无接触毒物？

（3）最近是否患病？曾用何种药物治疗？数量多少？用后有无反应？是否有同时使用几种药物史？

（4）发病前吃过哪些食物？之前是否吃过，吃后有无不适感觉？有无他人同食此类食物？

（5）有无有毒动物咬伤或接触史？

（6）室内有否导致一氧化碳产生的设施？有否通风不良状况？

若怀疑为中毒病人，必须记录下列资料：毒物名称（是否能确定？病史提供者是否可信？如有疑问，应进行毒理学鉴定）、毒物摄入的量和途径、毒物摄入时间和发现地点、病人来急诊时的临床表现、病人年龄、毒物接触后出现的症状体征、用药史（包括以前药物滥用情况）、最近的用餐情况、导致中毒发生的可疑事件、是否妊娠等。

（二）临床诊查

临床诊查亦可以在详尽询问病史之前进行。可以根据中毒病人的面容、呼出气味、症状、体征、排泄物的性状以及病史内容等，综合分析，得出初步诊断，选择性采留标本做毒物鉴定，作为确诊的根据。

1.临床分类　根据中毒症状发生的时间，有急性、慢性和亚急性之分。急性中毒潜伏期短，症状重，可遗留很多后遗症，因此及时而准确的判断尤为重要。

（1）急性中毒：出现下列情况临床医生须考虑急性中毒的可能。

①突然出现发绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明的病人；

②不明原因出血倾向；

③出现难以解释的嗜睡、神经症状或其他奇怪行为（尤其儿童）；

④无法解释的代谢性酸中毒；

⑤（年轻人）出现急性胸痛和心律失常；

⑥从火灾现场或化学车间解救出来的病人；

⑦不明原因的多系统多脏器功能损害。

（2）慢性中毒：系由毒物少量多次进入体内所致，持续时间长，中毒症状有时不典型。

（3）亚急性中毒：亚急性中毒发生时间介于急性和慢性之间，即毒物一次性进入体内后，由于吸收缓慢或排泄障碍，在较长时间内作用于人体所致。

2.中毒表现　各种急性中毒表现常具有一定的特征，可为中毒诊断提供重要线索和依据。某些毒物或药物引起的各系统的临床表现如下。

（1）体温：体温过低可因乙醇、巴比妥、异丙醇、阿片类物质、酚噻嗪类药物引发；体温过高可因阿莫西林、安非他明、可卡因、抗胆碱能药、甲状腺激素、铁、水杨酸盐等引发。

（2）呼气、呕吐物和体表气味：蒜臭味（有机磷农药、磷／砷化合物）；酒味（乙醇及醇类化合物）；苦杏仁味（氰化物及含氰苷果仁）；酮味-刺鼻甜味（丙酮、氯仿、指甲油祛除剂）；辛辣味（氯乙酰乙酯）；香蕉味（醋酸乙酯、醋酸乙戊酯等）；冬青味（柳酸甲酯）；氨味（氨水、硝酸铵）；其他特殊气味（汽油、煤油、苯、硝基苯等）。

（3）皮肤黏膜：樱桃红（氰化物、一氧化碳）；潮红（乙醇、阿托品类、抗组胺类）；发绀（亚硝酸盐、一氧化氮、氯酸盐）；黄疸（四氯化碳、砷／磷化物、蛇毒、毒蕈、其他肝毒物）；多汗（有机磷、毒蕈、毒扁豆碱、毛果芸香碱、吗啡）；无汗（抗胆碱能药物-阿托品、BZ失能剂、曼陀罗等茄科植物）；红斑、水疱（芥子气、氮芥、路易氏剂、光气肟、硫酸二甲酯）。

（4）眼：瞳孔缩小（有机磷、毒扁豆碱、毛果芸香碱、毒蕈、阿片类、巴比妥类、氯丙嗪类），瞳孔扩大（抗胆碱能药物、曼陀罗等、BZ失能剂、抗组胺药、三环类抗抑郁药、苯丙胺类、可卡因）；眼球震颤（苯妥英钠、巴比妥类）；视力障碍（有机磷、甲醇、肉毒中毒、苯丙胺类）；视幻觉（麦角酸二乙胺、抗胆碱药、曼陀罗、BZ失能剂）。

（5）口腔：唾液分泌增加（有机磷、毒蕈、毒扁豆碱、毛果芸香碱、砷／汞化合物）；口干（抗胆碱能药、曼陀罗、BZ失能剂、抗组胺药物、苯丙胺类）。

（6）神经系统：嗜睡、昏迷（镇静催眠药、抗组胺药物、抗抑郁药、醇类、阿片类、有机磷、有机溶剂）；抽搐、惊厥（毒鼠强、氟乙酰胺、有机磷、毒扁豆碱、毒蕈、抗组胺药、氯化烃类、氰化物、肼类化合物、士的宁、三环类抗抑郁药、柳酸盐、中枢兴奋药）；肌颤（有机磷、毒扁豆碱）；谵妄（抗胆碱能药、BZ失能剂、曼陀罗、甲喹酮、水合氯醛、柳酸）；瘫痪（箭毒、肉毒中毒、高效镇痛药、可溶性钡盐）。

（7）消化系统：呕吐（有机磷、毒蕈、毒扁豆碱、重金属盐类、腐蚀性毒物）；腹绞痛（有机磷、毒蕈、毒扁豆碱、斑蝥、乌头碱、巴豆、砷／汞／磷化合物、腐蚀性毒物）；腹泻（有机磷、毒蕈、砷／汞化合物、巴豆、蓖麻子）。

（8）循环系统：心动过速（抗胆碱能药、BZ失能剂、曼陀罗、拟肾上腺药、甲状腺片、可卡因、醇类）；心动过缓（有机磷、毒扁豆碱、毛果芸香碱、毒蕈、乌头、可溶性钡盐、洋地黄类、β受体阻滞药、钙拮抗药）；高血压（安非他明、可卡因、麻黄素、肾上腺素、大麻、苯环利定、抗精神病药、β受体兴奋药、有机磷农药）；低血压（巴比妥、β受体阻滞药、钙离子拮抗药、肼屈嗪、硝酸盐、茶碱、氰化物、砷化合物、阿片类物质、有机磷农药等）。

（9）呼吸系统：呼吸加快（呼吸兴奋药、抗胆碱药、曼陀罗、BZ失能剂）；呼吸减慢（阿片类、镇静催眠药、有机磷、蛇毒、高效镇痛药）；哮喘（刺激性气体、有机磷毒剂）；肺水肿（刺激性气体如光气、双光气、氮氧化合物、氯、氯化氢、二氧化硫、胺等气体，以及有机磷农药、毒蕈、硫酸二甲酯）。

（10）泌尿系统：尿色的改变可见红色即肉眼血尿（杀虫脒、磺胺、斑蝥）、葡萄酒或酱油色即溶血（砷化氢、毒蕈、苯胺、硝基苯）、蓝色（亚甲蓝）、棕黑色（酚、亚硝酸盐）、棕红色（安替比林、辛可芬、山道年）、绿色（麝香草酚）。

（三）毒理学筛查及其他辅助检查

毒理学筛查虽然可发现大部分中毒毒物，但并非所有怀疑有中毒而毒物接触史不明确者都适合进行血清和尿液毒理学筛查。毒理学筛查费用昂贵，且常常不能给予临床医师所期望的全部信息，临床印象也经常与筛查结果不符。对大多数病人来说毒物筛查和毒物水平没有多大作用，治疗主要依赖临床表现和中毒处理原则。

1.毒理学筛查主要指征　包括：怀疑无起始症状型中毒；出现不明原因的意识障碍、出血倾向、休克、代谢性酸中毒、多脏器功能衰竭等临床表现时，毒物筛查明确诊断；自杀病人故意服用大剂量不明毒物等。

2.毒物筛查时注意事项　①标本来源：从容器、剩余毒物、可疑食物和水、染毒空气检查毒物；从中毒者呕吐物、洗胃液、血、尿检查毒物或其分解产物；②临床医生需要与实验人员随时沟通信息；③毒理学筛查申请单上要仔细说明检查目的；④要知道哪些药物或化学制品不在该实验室筛查范围。

3.其他辅助检查主要包括　①碳氧血红蛋白（一氧化碳中毒）；②高铁血红蛋白含量（亚硝酸盐类中毒）；③全血胆碱酯酶（有机磷中毒）；④阴离子间隙和血渗透压（甲醇、乙醇、乙二醇等中毒）；⑤低钾血症（肾上腺素、β受体兴奋药、咖啡因、茶碱、甲苯、钡等中毒）；⑥高钾血症（α肾上腺素能激动药、β受体阻滞药、洋地黄、夹竹桃、锂等中毒）；⑦心电图（ECG）（三环类抗抑郁药物中毒）；⑧胸部X线片（水杨酸、阿片制剂中毒）；⑨腹部X线平片（钮扣电池、违禁药品整包吞入胃肠道、重金属、铁剂、钙片等定位）；⑩猫眼散瞳试验（阿托品中毒）。