双胍类降糖药

双胍类（biguanides）降糖药有两种：一类为二甲双胍（metformin），另一类为苯乙双胍（phenformin）。

【药理作用】

●双胍类降糖药通过以下作用机制降低血糖

（1）增加周围组织对胰岛素的敏感性，增加胰岛素介导的葡萄糖利用。

（2）增加非胰岛素依赖的组织对葡萄糖的利用，如脑、血细胞、肾髓质、肠道、皮肤等。

（3）抑制肝糖原异生作用，降低肝糖输出。

（4）抑制肠壁细胞摄取葡萄糖。

（5）抑制胆固醇的生物合成和贮存，降低血三酰甘油、总胆固醇水平。

（6）与胰岛素作用不同，本品无促进脂肪合成的作用，对正常人无明显降血糖作用，对2型糖尿病单独应用时一般不引起低血糖。

苯乙双胍口服后迅速从胃肠吸收，生物利用度60%，血浆蛋白结合率为20%，作用持续6～8h。本品半衰期t1／2β为3～5h，主要在肝内代谢，经肾排泄，约1／3以羟基苯乙双胍的代谢产物形式从尿中排出。

二甲双胍结构稳定，不与血浆蛋白结合，以原形随尿液排出，清除迅速，血浆半衰期为1.7～4.5h，12h内90%被清除。本品一部分可由肾小管分泌，故肾清除率大于肾小球滤过率。

应用过量或肾功能减退时本品可在体内大量积聚，引起高乳酸血症或乳酸性酸中毒。

有胃肠道反应，表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、胃痛、口中金属味。

可减少肠道吸收维生素B12，使血红蛋白减少，产生巨幼细胞性贫血，也可引起吸收不良。

【诊断要点】

●有服用双胍类药物史。

●临床表现

（1）内服一般剂量的不良反应。

早期：食欲缺乏、口干、口苦、口有金属味、恶心、呕吐、腹泻及荨麻疹等。

晚期：除上述症状加重外，还有软弱无力、头晕、耳鸣、体重减轻、全身不适等。

（2）剂量过大，可发生乳酸酸中毒，临床表现为呕吐、腹痛、过度换气、神志障碍、血液中乳酸浓度增加而不能用尿毒症、酮症酸中毒或水杨酸中毒解释。

（3）可减少肠道吸收维生素B12，使血红蛋白减少，产生巨幼细胞性贫血，也可引起吸收不良。

（4）偶有超敏反应而引起相关症状。

●实验室检查：该药理化鉴别试验阳性。

【急救措施】

●对于服药后引起的一般胃肠道反应，可减少药量或停药，并酌情选用抗酸、解痉药。

●一次误服过大剂量，应用催吐、洗胃和导泻等方法，以排除毒物。

●如有严重的酸中毒（乳酸性酸中毒），治疗上应立即停用双胍类药物，并予以采取以下措施。

（1）补液：除有明显心脏功能不全和肾功能不全外，应尽快纠正脱水，以生理盐水和葡萄糖为主。

（2）胰岛素：以0.1U／（kg·h）速度持续静脉滴注，促进三羧酸循环，使乳酸降解，时间长，量不能多，防止低血糖。

（3）维生素C：大剂量持续静脉滴注，有利于葡萄糖的氧化。

（4）酌情使用5%碳酸氢钠液纠正酸中毒，成人100～200ml，5%的碳酸氢钠溶液0.5ml／kg，可使二氧化碳结合力提高0.45mmol／L。

（5）吸氧：提高组织供氧量，促进乳酸氧化，吸氧有利于纠正乳酸酸中毒。

（6）血液透析或血浆置换于危重患者。

●低血糖的处理：见磺脲类降糖药中毒急救措施。

【特别提示】

●注意药物相互作用

（1）本类药品与胰岛素合用会加强降血糖作用，应减少胰岛素剂量。

（2）可加强抗凝药（如华法林等）的抗凝血作用，导致出血倾向。

（3）本类药品如与含醇饮料同服可发生腹痛、酸血症及体温过低。

（4）本类药品与磺酰脲类并用时，可引起低血糖。

（5）西咪替丁可增加本类药品的生物利用度，减少肾清除率，故应减少本类药品剂量。

●注意事项

（1）孕妇、哺乳期妇女禁用。

（2）乳酸性酸中毒：伴有缺氧性疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、高血压、肝功能减损者少）的糖尿病患者，以及服药期间饮酒，伴有严重厌食、呕吐和酮症等糖尿病患者，更易产生乳酸性酸中毒。

（3）对胰岛素依赖型及非胰岛素依赖型需要胰岛素治疗的病人，本品与胰岛素联用有协同作用，减少胰岛素的用量，也可能有助于某些不稳定型糖尿病人病情的稳定；加用本品后，须及时减少胰岛素剂量（开始时减少20%～30%），以防止出现低血糖反应。

（4）低血糖反应：单独使用本品时，很少产生低血糖反应。在调整本品剂量期间，特别是本品与胰岛素或磺酰脲类药物联合用药时，可能产生低血糖反应，应小心观察各种症状，避免低血糖反应发生。

（5）1型糖尿病不应单独使用。

（6）既往有乳酸性酸中毒史者慎用。

（7）进行肾造影者应于前3d停用本品。

（8）用药期间定期空腹检查血糖、尿糖、尿酮体，定期测血肌酐、血乳酸浓度。

（9）下列情况应禁用：2型糖尿病伴有酮症、酸中毒、肝、肾功能不全（血清肌酐超过1.5mg／dl）、肺功能不全、心力衰竭、呼吸功能衰竭、急性心肌梗死、严重感染和外伤、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况者；酗酒者，过度饮酒者、脱水、痢疾、营养不良者，对本品和双胍类药物过敏者；糖尿病合并严重的慢性并发症（如糖尿病肾病、糖尿病眼底病变）；静脉肾盂造影或动脉造影前；严重心、肺病患者；维生素B12、叶酸和铁缺乏的患者；全身情况较差的患者（如营养不良、脱水）。

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