喉罩通气道

比通气道更好的器械维持包括食管阻塞式通气管（ESA）、喉罩通气道（LMA）、联合导气管（ETG）、食管胃管气道和咽气管气道等多种非气管导管性通气道，以及气管插管、支气管插管、气管切开导管等。以下着重介绍LMA、气管插管，气管切开导管。

LMA由通气导管和通气罩两部分组成。通气导管与普通气管导管相似，用硅胶制成，其一端开口可与麻醉机或呼吸机相连接，另一端为通气罩，通气罩在喉部形成通气道，通气罩呈椭圆形用软橡胶制成，周边隆起，其内为空腔，在通气导管与通气罩连接处，导管腔的斜面为30°，通气导管后面的黑线有助于识别导管扭曲。在通气导管进入通气罩入口的上部，有两条垂直栅栏，使其形成数条纵行裂隙，以防会厌阻塞管腔。通气罩近端与注气管相连，通过注气管向内注气即可使之膨胀。

喉罩设有1号、2号、2．5号、3号和4号五种型号，分别适用于新生儿、婴儿、儿童和男女成人。LMA系在盲探下插入，不需要使用喉镜显露声门，故使用较为方便。

（一）盲探喉罩置入法

此法较常用，有两种方法：①常规法。头轻度后仰，操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙，右手持喉罩，罩口朝向下颌，沿舌正中线贴咽后壁向下置入，直至不能再推进为止；②逆转法：置入与常规方法基本相同，只是先将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，轻巧旋转180°（喉罩口对向喉头）后，再继续往下推置喉罩，直至不能再推进为止。

（二）喉罩置入的最佳位置

最佳位置是指喉罩进入咽喉腔，罩的下端进入食管上口，罩的上端紧贴会厌腹面的底部，罩内的通气口针对声门。将罩周围的套囊充气后，即可在喉头部形成封闭圈，从而保证了通气效果。10岁以下的患儿置入喉罩的平均深度＝10cm＋0．3×年龄（岁）。

（三）鉴定喉罩位置是否正确的方法

1．利用纤维光束喉镜置入喉罩进行观察，标准是：1级仅看见会厌；2级可见会厌和声门；3级可见会厌，即部分罩口已被会厌覆盖；4级看不见声门，或会厌向下折叠。

2．置入喉罩后施行正压通气，观察胸廓起伏的程度，听诊两侧呼吸音是否对称和清晰；听诊颈前区是否有漏气杂音。

（四）注意事项

1．与气管内插管者基本相同，注意通气效果，尤其是PETCO2，在小儿常有上升趋势。

2．密切倾听呼吸音，以便及时发现反流误吸。

3．正压通气时，气道内压不宜超过2．0kPa，否则易发生漏气或气体入胃。

4．手术结束后，麻醉尚未完全转浅时，可吸引罩内积存的分泌物，但需注意吸痰管不能直接接触喉头，因易诱发喉痉挛。

5．喉罩对气管的刺激较小，待患者清醒或在指令下能够自行张口时，再拔除喉罩。

6．喉罩不产生食管括约肌闭合的作用，反之会使食管下端括约肌张力降低，因此要时时警惕有可能突然发生胃内容物反流误吸的危险。饱胃或胃内容物残留较多的患者，禁忌使用喉罩。

7．严重肥胖或肺顺应性降低的患者，在喉罩下施行辅助呼吸或控制呼吸，往往需要较高的气道压（＞2．0kPa），因此容易出现漏气现象和气体进胃诱发呕吐的危险，应列为禁忌。一旦发生反流和误吸，应立即拔除喉罩，清理呼吸道，并改用其他通气管方式。

8．有潜在呼吸道梗阻的患者，如气管受压、气管软化、喉咽部肿瘤、脓肿、血肿等者，禁忌使用喉罩。

9．需要特殊手术体位如俯卧位的患者，也不宜使用喉罩。

10．浅麻醉下置入喉罩，容易发生喉痉挛，应加深麻醉，待喉反射消失后再置入喉罩。

11．喉罩与硬腭接触前，必须使喉罩完全展开，然后再逐步送入咽腔。若喉罩在舌后遇到阻力时，不可强插，其罩端导管处不能打折，以防造成损伤。完成插入后要将喉罩妥善固定。

12．注意选择适当大小的喉罩。喉罩过小常致插入过深，造成通气不良；喉罩过大不易到位，容易漏气。

13．喉罩在使用前，应常规检查罩周套囊是否漏气。

14．置入喉罩后，不能做托下颌操作，否则易导致喉痉挛或喉罩移位。

15．术中密切注意有无呼吸道梗阻。呼吸道分泌物多的患者，不易经喉罩清理分泌物。

（五）适应证

1．无呕吐反流危险的手术，尤其是气管插管困难病例。对插管困难病例在应用标准面罩呼吸囊不能维持有效通气的场合，可用LMA作为紧急而有效的通气管使用。

2．当插管困难而被迫使用喉罩以后，喉罩可用作为气管内插管的向导，即先将一根气管导管导引管或纤维光束支气管镜插入喉罩进入气管内，然后再套入气管导管顺势推进气管内。

3．通过喉罩可施行纤维光束支气管镜激光烧蚀声带、气管或支气管内小肿瘤手术。

4．对颈椎不稳定患者施行气管内插管需移动头部有较大顾虑时，最适宜使用喉罩通气，因无需对头颈部施行任何移动操作。

5．眼科手术适宜于使用喉罩，较少引起眼压增高，术后较少咳呛、呕吐，喉罩拔除反应较轻，眼内压波动幅度小，利于保证眼科手术的疗效，尤其利于闭角型青光眼患者。

6．腹腔镜检查。因气腹致膈肌抬高而影响呼吸，插入喉罩有利于患者通气。腹腔镜检查的时间一般较短，使用喉罩较少引起呕吐反流。

7．急救复苏（CRP）时置入喉罩较简单，使用方便，效果可靠，能争取分秒宝贵时间。据统计，在使用喉罩下施行心肺复苏术，86%患者可获得满意的通气效果，为电击除颤前创造良好的通气效果。

8．适用于不需要肌肉松弛的体表、四肢全麻手术。也适用于面部烧伤患者。

（六）禁忌证

①饱食，腹内压过高，有呕吐反流误吸高度危险的患者。②有习惯性呕吐反流史患者。③疝手术。④咽喉部存在感染或其他病理改变的患者。⑤必须保持持续正压通气的手术。⑥呼吸道出血的患者。⑦通气压力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病患者。⑧小口、大舌或扁桃体异常肿大的患者。

（七）优点

1．喉罩可采用高压蒸汽消毒，并可反复使用。

2．操作简单，只要患者无张口困难，便能置入喉罩，且容易固定不易脱出。与临床常规使用的标准麻醉口鼻部面罩相比，喉罩的使用可解脱麻醉者手和臂的疲劳，一般无气体入胃的弊病，使用方便。

3．无喉镜插入、显露声门、导管插管通过声门等机械刺激，不易出现喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹等并发症。

4．无需使用肌松药，能保留自主呼吸，避免肌松药及拮抗药的不良反应。喉罩通气下较少发生氧饱和度降低，较少遇到呼吸道通畅的维持发生困难。

5．置入物刺激轻，分泌物少，不影响气管纤毛活动，利于排痰，能维持气道的自洁作用；术后咳嗽、肺不张、肺炎等肺部并发症少。

6．气道阻力小，患者呼吸做功小，呼吸肌不易疲劳。

7．所需的麻醉深度比气管插管者浅，麻醉药用量减少。在喉罩通气下，允许在短时间内复合使用较多种的麻醉药，必要时可以施行轻微的辅助呼吸。

（八）缺点

1．气道的密闭性有时较差，导致正压通气时容易漏气，漏气程度与手术时间长短、患者体位、颈部紧张度、通气阻力、通气压力大小等因素有关。

2．因气道与食管之间的距离较近，喉罩置入后喉罩与食管口之间的隔离不够充分，麻醉气体有可能进入胃，尤其当食管下段括约肌张力减退时，容易出现呕吐、反流、误吸等危险。因此，在需要施行正压通气的场合其应用有一定的限制。

3．喉罩内的内嵴有时可阻挡吸痰管置入气管内，导致吸痰困难。

4．2号以下喉罩的管腔比较窄（与罩内的内嵴有关），容易扭曲，有可能导致CO2蓄积。

5．价格较贵。

（九）存在的问题

1．喉罩不能正确到位时，易致麻醉不平稳或肌松不满意，多数与喉罩在咽后壁至下咽腔之间的旋转度不能达到规定的90°有关。

2．喉罩的型号选择不恰当，会厌被推向声门，引起呼吸道部分阻塞，自主呼吸完全受阻。

3．喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气时出现胃膨胀和反流现象。