突发性神经麻痹致瘫痪

脊髓灰质炎（poliomyelitis）是由脊髓灰质炎病毒（poliovirus）引起的急性传染病，主要累及中枢神经系统。临床表现主要有发热、咽痛及肢体疼痛，少数病例可发生肢体弛缓性麻痹并留下瘫痪后遗症。多发生于5岁以下小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

【病原学】　脊髓灰质炎病毒属微小核糖核酸病毒科的肠道病毒属，为直径20～30nm的立体对称二十面体球形颗粒，无包膜，内含单股正链RNA。按其抗原性不同可将病毒分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3个血清型，型间很少有交叉免疫。目前国内外发病与流行多以Ⅰ型居多。组织培养可用人胚肾、猴肾细胞、人胚肺细胞、HeLa细胞及Hep-2细胞等来分离病毒及制备疫苗。本病毒在外界抵抗力强，在污水、粪便中可存活4～6个月。因不含脂质胞膜，故可抵抗乙醚、乙醇和胆盐。在pH（3.0～10.0）时病毒可保持稳定，能抵抗胃液、胆汁，故可在人胃肠道生长繁殖。耐低温，－20～－70℃可存活数年，但是对热及干燥敏感，56℃30min或煮沸均可灭活，紫外线照射0.5～1h可将其杀死。2%碘、高锰酸钾、含氯消毒剂等均可将其灭活。

【流行病学】

1.传染源　人是脊髓灰质炎病毒的唯一自然宿主。患者、隐性感染者及无症状病毒携带者都是传染源。患者因容易发现，及时隔离，作为传染源的意义不大，但轻型无麻痹患者及无症状病毒携带者，由于数量多且不易被发现，而成为主要传染源。患者鼻咽分泌物的排病毒期自发病前10d至病后1周；粪便排病毒数量多且持续时间长，可长达数周至数月。

2.传播途径　主要经消化道传播，通过被病毒污染的水、食物、手及玩具而经口传播。发病初期能从咽部排出病毒，因此亦可通过呼吸道飞沫传播，但时间短暂。

3.人群易感性　人群普遍易感，感染后可获得对同型病毒持久的免疫力。本病隐性感染率高达90%以上。6个月以下的婴儿可从母体获得抗体，5岁以上儿童及成人多已通过显性或隐性感染而获免疫，故以6个月到5岁儿童发病为主。

4.流行特征　本病呈全球分布。在温带地区，夏、秋季发病率显著高于冬、春季，在热带及亚热带地区则无明显季节性。自20世纪60年代广泛接种脊髓灰质炎疫苗以来，本病发病率大幅度下降。1988年第41届世界卫生大会提出在2000年全球消灭脊髓灰质炎，是继消灭天花后拟消灭的第2个传染性疾病。此目标已基本实现，但部分地区仍有病例发生，主要分布在亚洲及非洲。目前，全世界只有尼日利亚、印度、巴基斯坦和阿富汗等国是脊髓灰质炎高发国家。我国于2000年向世界宣布在全国范围内消灭了脊髓灰质炎，但是近几年我国又发现了脊髓灰质炎疫苗变异为病毒导致的病例。

【发病机制】　病毒经口咽或消化道侵入人体后，主要在扁桃体、咽部及肠道淋巴组织内生长繁殖，并向局部排出病毒。病毒刺激机体产生特异性抗体，如抗体产生量足以清除病毒，则形成隐性感染。如病毒进入血液循环形成病毒血症，则可侵犯呼吸道、消化道、心、肾等非神经组织，尤其是在淋巴组织中增殖，再次进入血液引起第2次病毒血症，引起前驱期症状。此时若体内特异性抗体足以将病毒中和，则疾病停止发展而成为顿挫型感染，不发生神经系统病变。如感染病毒量大、毒力强或机体免疫功能低下，病毒通过血脑屏障，侵入中枢神经系统，病毒在繁殖过程中可损伤或彻底破坏这些细胞而引起脊髓前角灰质炎。轻者不引起瘫痪（无瘫痪型），病变严重者则可引起瘫痪（瘫痪型），亦可引起脑膜炎或脑炎。在此期间，一些因素如劳累、感染、受凉、局部刺激（如外伤、肌内注射）、手术及预防接种等，均可使机体抵抗力降低，使病情加重并可促使瘫痪的发生。

【病理】　病毒为嗜神经毒性病毒，主要引起中枢神经系统病变，以脊髓病变最重，并以颈段和腰段，尤其腰段最为严重，脑干次之，严重者可上延至延髓、小脑、中脑、大脑。病灶特点为散在、多发及不对称性。脊髓病变以前角运动神经细胞受损为主，故临床上四肢瘫痪尤其是下肢瘫痪更多见。除脊髓前角外，病变亦可累及整个灰质、后角及背根神经节，但很少出现感觉障碍。周围神经及自主神经亦可受累，大脑皮质病变轻微。病变累及脑干的脑神经核引起脑神经瘫痪。软脑膜和蛛网膜也可有散在炎性病灶，脑脊液检查可有轻微异常。早期镜检可见神经细胞染色体溶解，尼氏小体消失，有嗜酸性包涵体，此期病变为可逆性。病变进一步发展，可引起神经细胞胞核浓缩及坏死，最后被吞噬细胞清除。伴周围组织充血及水肿，血管周围炎症细胞浸润，胶质细胞增生，可留下瘫痪、癫等后遗症。长期瘫痪者受损神经所支配的肌肉、肌腱及皮下组织发生萎缩。除神经系统外，亦可有淋巴结和肠道淋巴组织的增生和炎症、局灶性心肌炎、间质性肺炎、肝、肾等病变。

【临床表现】　潜伏期一般为9～12d（5～35d）。临床上分为轻型（隐性感染）、顿挫型、无瘫痪型及瘫痪型，其中无症状或轻型最多见，占90%以上；顿挫型占4%～8%；瘫痪型仅占0.1%。瘫痪型为本病典型表现，分为以下各期。

1.前驱期　大多有低度至中度发热，伴全身不适、乏力，咽痛、流涕及咳嗽等上呼吸道感染症状，食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。神经系统尚无明显异常。如在1～4d退热，症状消失，此为顿挫型。部分患者继续发展进入瘫痪前期。

2.瘫痪前期　发热及中枢神经系统症状为本期的主要表现，但本期尚未出现瘫痪。患者退热l～6d后再次发热，为本病典型的双峰热型，但近年来双峰热型少见，仅见10%～30%患者，成人少见。神经系统症状主要为烦躁不安、头痛，颈、背、四肢肌肉疼痛及感觉过敏，婴幼儿表现为拒抱。肌肉疼痛尤以活动及体位变化时最明显，常被迫采取固定体位，故于起坐时须用双上肢向后支撑身体而呈特殊的“三角架征”。吻膝试验阳性，患者坐起、弯颈时不能以下颌抵膝。少数患者可出现脑膜刺激征和锥体外系症状，浅反射先亢进、后减弱或消失，但无瘫痪。亦可有短暂的意识障碍及多汗、尿潴留等自主神经系统受累的表现。脑脊液为无菌性脑膜炎改变。多经3～5d恢复，则为无瘫痪型。少数患者进入瘫痪期。

3.瘫痪期　多在起病2～7d后，体温开始下降时出现瘫痪，逐渐加重，常在48h内达到高峰，体温正常后瘫痪亦停止进展。临床上分以下4种类型。

（1）脊髓型：最常见，呈下运动神经元弛缓性瘫痪，肌张力减退，腱反射减弱或消失，不对称，一般不伴有感觉障碍。常见四肢瘫痪，尤以下肢瘫痪多见。多数为单肢瘫痪，三肢及四肢同时瘫痪者少见。本病肢体近端肌群瘫痪常较远端肌群出现得早且重，可累及任何肌肉及肌群。颈背肌瘫痪则不能抬头、坐起及翻身；如呼吸肌瘫痪可影响呼吸运动，严重者缺氧甚至呼吸衰竭。偶有腹肌、肠及膀胱麻痹，可引起肠麻痹、尿潴留或失禁，常与下肢麻痹并存，成人多见。

（2）脑干型（球麻痹或延髓麻痹型）：病变主要在延髓及脑桥，常与脊髓麻痹同时存在。有如下表现。①脑神经瘫痪。以第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对脑神经最易受损。第Ⅶ对脑神经麻痹可引起面瘫，表现为口角斜、眼睑下垂等；第Ⅸ、Ⅹ及第Ⅻ对脑神经麻痹则表现为软腭、咽部和声带麻痹，有声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳及咽反射消失等。亦可波及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ及第Ⅺ对脑神经而引起相应症状。②呼吸中枢瘫痪。病变在延髓网状结构外侧，呼吸中枢受损时，出现中枢性呼吸障碍，表现为呼吸浅表不规则、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、呼吸变慢及呼吸暂停等，严重者有缺氧表现及呼吸衰竭。③血管运动中枢瘫痪。病变在延髓网状结构内侧，出现脉搏细弱不规则、心律失常、血压下降、四肢厥冷、发绀及循环衰竭。

（3）脑型：较少见，表现与其他病毒性脑炎类似，发热、剧烈头痛、烦躁不安、嗜睡、震颤、昏迷及抽搐，可有上运动神经元瘫痪。

（4）混合型：同时存在上述两种或以上类型，其中以脊髓型及脑干型同时存在最常见。

4.恢复期　一般从肢体远端小肌群起逐渐恢复，肌力逐渐增加，继之近端大肌群。肌腱反射亦逐渐出现。最初l～2个月恢复较快，6个月后则恢复减慢。轻者1～3个月恢复，重者常需12～18个月甚至更久才能恢复。

5.后遗症期　神经细胞损伤严重可导致某些肌群持久瘫痪，出现肌肉萎缩及畸形，1～2年内仍不能恢复则为后遗症。如脊柱弯曲、足内翻、足外翻及足下垂等，导致跛行或不能站立行走，并影响小儿生长发育。

【并发症】　脑干型患者因吞咽困难及呼吸障碍，而易发生吸入性肺炎、肺不张和急性肺水肿等肺部并发症。尿潴留患者易发生泌尿系统感染。长期卧床患者可因骨质脱钙而发生高钙血症及泌尿系统结石。还可出现肢体静脉血栓、病毒性心肌炎、水电解质紊乱、消化道出血及穿孔等并发症。

【实验室检查】

1.血常规　白细胞多数正常，急性期血沉增快。

2.脑脊液检查　顿挫型脑脊液一般正常，无瘫痪型或瘫痪型瘫痪前期脑脊液呈病毒性脑炎改变。颅压稍增高，白细胞数轻度增多，一般为（0.05～0.5）×109／L，早期以中性粒细胞增多为主，后期则以淋巴细胞为主。热退后白细胞迅速恢复正常。蛋白质增高，且持续时间可长达4～10周，呈蛋白质－细胞分离现象。糖及氯化物均正常。少数患者脑脊液可始终正常。

3.病毒分离　起病后1周内，从患者鼻咽部分泌物、血、脑脊液及粪便中可分离出病毒，但分离率较低。多次送检可增加阳性率。

4.免疫学检查　用中和试验或补体结合试验检测血中特异性抗体，病程中抗体滴度4倍以上增高有诊断意义，阳性率及特异性均较高。用ELISA法检测血液、脑脊液中特异性IgM抗体，阳性率高，第l～2周即可出现阳性，4周内阳性率为93.5%，可做早期诊断。

5.核酸检测　RT-PCR检测病毒RNA，具有快速、敏感和特异性强的特点。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断　根据流行病学资料，当地有本病发生，未曾口服过脊髓灰质炎疫苗糖丸，接触患者后出现发热、多汗、烦躁、肌肉疼痛及肢体感觉过敏者应怀疑本病，如出现分布不对称的肢体弛缓性瘫痪，则本病临床诊断成立。确诊则需做病毒分离或血清特异性抗体检测。

2.鉴别诊断　需与下列疾病鉴别。

（1）感染性多发性神经根炎：多见于成年人或大龄儿童，弛缓性麻痹呈渐进性、上行性及对称性，伴感觉障碍。脑脊液检查亦有蛋白质－细胞分离现象，瘫痪恢复快而完全，后遗症少。

（2）其他肠道病毒感染：柯萨奇病毒及艾柯病毒感染偶可引起肌肉弛缓性瘫痪，大多数瘫痪程度轻、范围小。不呈流行性，多无后遗症。确诊需依赖病原学及血清免疫学检测。

（3）家族性周期性瘫痪：较少见，多见于成人，有家族史及既往发作史，无发热，突发瘫痪，进展迅速，呈全身性及对称性。发作时检测血钾低，补钾后迅速恢复，可反复发作。

（4）假性瘫痪：小儿因骨折、关节炎、骨髓炎及骨膜下血肿等，使肢体活动减少而误诊为瘫痪。需详细询问病史及细致的体格检查，必要时做X线检查以明确诊断。

（5）脑型或脑干型：需与流行性乙型脑炎及其他病毒引起的病毒性脑炎鉴别。主要依赖不同的流行病学资料及血清免疫学检测来鉴别。

【预后】　既往病死率为5%～10%，主要死亡原因为呼吸肌瘫痪和延髓麻痹引起的呼吸衰竭。自广泛接种疫苗后发病率及病死率明显下降。严重病例可留有难以恢复的后遗症。早期诊断、及时治疗、避免不必要的刺激，均可减轻麻痹的发生及发展。

【治疗】　目前尚无特效药物，重点在于对症和支持治疗。

1.急性期

（1）前驱期及瘫痪前期：卧床休息，隔离至少到病后40d。第1周实施呼吸道和肠道隔离，以后以肠道隔离为主。避免劳累、肌内注射、手术等刺激及损伤，可减少瘫痪的发生。保证足够的液体量、电解质及热量。病情严重者可短期应用肾上腺皮质激素治疗。烦躁不安、发热及肌肉疼痛剧烈者，给予镇静药、解热及止痛药，以缓解症状。继发感染时需加用抗菌药物。

（2）瘫痪期：①肢体瘫痪。护理好瘫痪的肢体，避免刺激及受压，置于功能位置，以防止肢体受压及发生手、足下垂；应用维生素C及能量合剂，有助于肌肉功能的恢复；瘫痪停止进展后，应用加兰他敏及地巴唑，以促进神经肌肉的兴奋传导。②呼吸障碍。根据引起呼吸障碍的不同原因予以针对性治疗。吸氧，保持呼吸道通畅，慎用镇静药以免加重呼吸和吞咽困难。及早使用抗生素，以防肺部继发感染。密切注意血气变化及电解质紊乱，随时予以纠正。延髓麻痹引起吞咽困难时应取头低脚高、右侧卧位，加强吸痰，及时吸出咽部及气管内分泌物，必要时及早行气管切开。饮食由胃管供应。单纯吞咽困难引起的呼吸障碍忌用人工呼吸器。呼吸中枢麻痹或呼吸肌麻痹时，可应用呼吸兴奋药，及早气管切开及应用人工呼吸器治疗。

2.恢复期及后遗症期　体温正常及瘫痪停止进展，可用针灸、按摩及理疗等，以促进瘫痪肌肉的恢复。如因严重后遗症造成畸形，可行畸形矫正术。

【预防】　本病的预防和消灭主要取决于疫苗的广泛接种。

1.管理传染源　及时隔离患者，自发病之日起至少隔离40d。患者分泌物、排泄物必须消毒。对密切接触者，观察20d并应肌内注射丙种球蛋白，每次0.3～0.5ml／kg，每月1次共2次。免疫效果可维持2个月。

2.切断传播途径　搞好公共及个人卫生，加强水、粪便管理及食品卫生管理。

3.保护易感者　主动免疫是预防本病的主要措施。多采用口服减毒活疫苗糖丸，第1次在出生后2个月服三价混合菌苗，连续3次，间隔1个月，4岁再加强1次。其他时期根据流行情况决定是否加强。服疫苗2周后可产生中和抗体。服疫苗应注意冬、春季服用，避免用开水服用，必须冷冻运输。有明显免疫功能低下者及急慢性心、肝、肾疾病的患儿禁用减毒活疫苗，可用灭活疫苗。