脑膜炎脑脊液检查怎么确诊

流行性脑脊髓膜炎（meningococcal meningitis）简称为流脑，是由脑膜炎奈瑟菌（Neisseria meningitides）经呼吸道传播引起的一种具有传染性的急性化脓性脑膜炎。临床特点为急性起病，突发高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑和脑膜刺激征。脑脊液呈化脓性改变。本病多见于冬、春季节，但常有散发，儿童发病率高。

【病原学】　脑膜炎萘瑟菌（又称脑膜炎双球菌）属奈瑟氏菌属，革兰染色阴性双球菌，直径0.6～0.8μm，凹面相对成双排列，亦可4个菌相连，表面具有蛋白“刺突”，可借此使细菌易附着在上皮细胞和内皮细胞。有荚膜、无芽孢，不活动。

本菌为专性需养菌，营养要求高，在普通培养基上不能生长。人是该菌唯一的天然宿主。该菌抵抗力很弱，对干燥、寒、热及一般消毒剂均极为敏感。本菌裂解时能产生毒力较强的内毒素，为致病的重要因素。同时能产生自溶酶，离开人体后极易自溶而死亡，故采集标本应注意保温并快速送检。

脑膜炎奈瑟菌被一层多糖荚膜包裹，这种多糖具有抗原性，根据特异性多糖体抗原的不同，用血清凝集试验可将其分为A、B、C、D、E29、X、Y、Z、W135、H、I、K、L共13个血清群，其中A、B、C群占90%以上。此外尚有部分菌株不能被上述菌群抗血清所凝集，称未定群，一般无致病性。每群根据细胞壁脂蛋白多糖，又可分成不同血清亚群。流脑疫苗的广泛应用，产生流脑流行优势血清群的变迁。目前B群、C群是欧美国家主要流行的致病血清群。我国的流行菌群以A群为主，B群仅占少数。但近年来某些地区C群流行有上升趋势，小儿中以B群流行为主。

【流行病学】

1.传染源　带菌者及流脑患者是本病的传染源。患者从潜伏期末至发病10d内具有传染性。流行期间人群带菌率高达50%，感染后细菌寄生于正常人鼻咽部，不引起症状不易被发现，而患者经治疗后细菌很快消失，因此，带菌者作为传染源的意义更重要。

2.传播途径　病原菌主要存在于患者及带菌者的鼻咽部，主要通过咳嗽、喷嚏等经飞沫直接从空气中传播。密切接触如同睡、怀抱、喂乳、接吻等对2岁以下婴幼儿传播机会极大。

3.人群易感性　人群对本病普遍易感。6个月以内的婴儿可自母体获得免疫而很少发病。成人则在多次流行过程中经隐性感染而获得免疫，故发病率也很低。所以，6个月～2岁发病率最高，以后逐渐下降。人感染后对本群病原菌产生持久免疫力。各群之间有交叉免疫，但不持久。本病隐性感染率高，易感人群感染后，60%～70%为无症状带菌者，约30%为上呼吸道感染型和出血点型，仅约1%为典型患者。

4.流行特征　本病一年四季可散发，但冬、春季为高峰，尤其是3～4月发病率最高。人感染后可产生特异性免疫，但随着人群免疫力下降及新易感者的增加，使本病呈周期性流行。一般每3～5年一次小流行，每7～10年一次大流行。同时与人口密度、居住条件、健康状况有关。近年来由于进行预防接种，流行周期被打破，发病率明显下降，仅免疫空白点发生流行。虽然国内流行性脑脊髓膜炎患者减少，但自20世纪90年代以来非洲国家及蒙古发生该病流行，其发病率高达（80～395）／10万。

【发病机制】　脑膜炎球菌从鼻咽部侵入人体后是否发病及病情的轻重，取决于细菌的数量和毒力，更重要的是与人体免疫功能有关。若人体免疫力强，则细菌迅速被消灭；若免疫力较弱，细菌在鼻咽部繁殖而成为无症状带菌者，或仅有轻微的上呼吸道感染症状；在少数情况下因人体免疫力过低或细菌毒力过强时，细菌从鼻咽部进入血液，形成短暂菌血症，临床可无症状，或仅有出血点而自愈；其中仅极少数发展为败血症，病原菌经血液循环进入脑脊髓膜，形成化脓性脑膜炎。偶可发生迁徙化脓病灶，如心内膜炎、心包炎、化脓性关节炎等。

细菌释放的内毒素是本病致病的重要因素。细菌释放的内毒素刺激脑血管内皮细胞、巨噬细胞、星形细胞及脑胶质细胞，分泌多种细胞因子，主要有肿瘤坏死因子和白细胞介素因子等。这些细胞因子活化脑血管内皮细胞的黏附受体，使白细胞黏附于血管壁，释放蛋白溶解酶，破坏血管内皮细胞间的联结，导致血－脑屏障通透性增高，使白细胞和血浆蛋白大量渗入脑脊液中形成化脓性脑脊髓膜炎。

皮肤黏膜瘀点、瘀斑的出现，是由于在败血症期间，细菌侵袭皮肤黏膜血管内皮细胞，迅速繁殖并释放内毒素，作用于小血管和毛细血管，引起局部皮肤黏膜出血、坏死、细胞浸润及栓塞。

暴发型流行性脑脊髓膜炎的发病机制主要是由于脑膜炎球菌内毒素所致的急性微循环发生障碍，弥散性血管内凝血（DIC）是败血症休克型的主要病理基础。脑膜炎球菌在血液和毛细血管内皮细胞迅速繁殖，释放大量内毒素，激活凝血系统而发生弥散性血管内凝血，同时引起急性微循环障碍，出现严重的瘀斑、出血和休克。发生弥散性血管内凝血时，纤溶系统激活，纤维蛋白溶解增加，继而发生纤溶亢进，进一步加重出血和休克，而脑膜炎症状则不明显。暴发型脑膜脑炎，则是脑部微循环发生障碍，导致脑血管痉挛、缺氧、酸中毒，继而发生脑水肿，颅内压增高，临床上出现意识障碍等，严重者可发生脑疝及呼吸衰竭。

【病理解剖】　败血症期主要病变为血管损害，血管壁炎症、坏死和血栓形成，血管周围出血，皮肤、黏膜、浆膜局灶性出血。

脑膜炎期主要病变位于大脑两半球表面及颅底软脑膜，早期充血、少量浆液渗出、局灶性小出血点，后期则可见大量纤维蛋白、中性粒细胞和细菌。颅底部由于脓性粘连压迫及化脓性病变直接侵袭，可引起视神经、动眼神经、听神经等脑神经损害。暴发型脑膜脑炎型以脑实质病变为主，有明显出血和水肿，颅内压明显增高，若水肿的脑组织向颅裂孔突出可发展为脑疝。

【临床表现】　潜伏期1～7d，一般2～3d。按病情可分为以下各型。

1.普通型　最常见，占全部病例的90%以上。按病程可分为4期。

（1）前驱期（上呼吸道感染期）：多数患者无此期表现。少数患者可有低热、咽痛、轻咳及鼻咽部黏膜充血、分泌物增多等上呼吸道感染症状，咽拭子培养可发现脑膜炎球菌。此期持续1～2d，但因发病急，进展快，此期易被忽视。

（2）败血症期：起病急，患者经过前驱期或突然出现高热、寒战，体温39～40℃，精神委靡、头痛、呕吐、全身肌肉酸痛、不适等毒血症症状。此期重要体征是70%以上的患者可有皮肤黏膜瘀点、瘀斑，大小为1～2mm至1～2cm，色泽鲜红，后变为紫红。病情严重者瘀斑迅速扩大，中央因血栓形成，呈现紫黑色坏死或形成大疱。持续1～2d后进入脑膜炎期。

（3）脑膜炎期：此期症状多与败血症期症状同时出现，患者除了持续高热、毒血症状外，还可出现剧烈头痛，频繁呕吐呈喷射性，烦躁不安，儿童及婴儿常有抽搐。脑膜刺激征明显，重者出现意识障碍、抽搐等。此期经过2～5d进入恢复期。

（4）恢复期：经治疗后体温逐渐下降至正常，皮肤瘀斑、瘀点大多吸收，大片瘀斑中央坏死处可形成溃疡，之后结痂愈合。神经系统症状逐渐消失。约10%患者出现口唇及其周围疱疹，一般可在1～3周痊愈。

2.暴发型　少数患者起病急骤，病情凶险，进展迅速，如抢救不及时，多于24h内危及生命，病死率高。儿童多见。临床上分如下3型。

（1）休克型：起病急，常突然寒战、高热、头痛、呕吐。严重者体温很快下降，出现精神委靡、意识障碍，甚至抽搐。全身皮肤黏膜广泛瘀斑、瘀点，并迅速融合成大片状。患者循环衰竭明显，面色苍白，四肢厥冷，发绀，皮肤花斑，脉搏细数或触不到，血压下降甚至测不出。

（2）脑膜炎型：除高热、头痛、呕吐外，意识障碍迅速加深并进入昏迷状态，可有频繁抽搐，锥体束征阳性。患者血压升高，心率变慢，瞳孔忽大忽小或一大一小，严重者可发生脑疝。眼底检查可见静脉迂曲或视盘水肿等脑水肿表现。脑疝有如下2种。①枕骨大孔疝，为小脑扁桃体嵌入枕骨大孔，压迫延髓。患者昏迷加深，瞳孔散大，肌张力增高，上肢多呈内旋，下肢呈伸展性强直，并迅速出现呼吸衰竭，患者表现为呼吸节律、速率、幅度异常，呼吸节律不整、暂停，抽泣样呼吸、点头呼吸、潮式呼吸等，呼吸常突然停止。②天幕裂孔疝，为颞叶海马回或钩回嵌入天幕裂孔，压迫脑干和动眼神经。表现为患侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定或外展，对侧肢体瘫痪，昏迷加深，最后常因呼吸衰竭而死亡。

（3）混合型：兼有休克型和脑膜炎型的表现者，是本病最严重的类型，病死率极高。

3.轻型　部分患者临床症状轻微，仅有低热、轻微头痛、咽部疼痛等，脑膜刺激征不显著，皮肤、黏膜出血点少，无瘀斑，极少数患者仅有皮肤出血点而无其他症状。其原因为暂时菌血症所致。出血点涂片染色和咽拭子培养，均能发现脑膜炎球菌。脑脊液变化不大。

4.慢性型　极少见，多发生于成人。常表现为间歇性发热、畏寒、皮肤瘀点或皮疹，可伴有关节疼痛。每次历时12h左右，1～4d后再次发作。少数患者脾大。病程可迁延数周至数月，但一般情况良好。需多次血培养及瘀点涂片检查方能找到病原菌。部分可发展为脑膜炎或心内膜炎等。

【实验室检查】

1.血象　白细胞总数明显增高，一般为（10～20）×109／L，中性粒细胞多在80%～90%，伴有弥散性血管内凝血时血小板明显减少。

2.脑脊液检查　是确诊本病的重要方法。对颅内压明显升高的患者，为防止脑疝的发生，在腰穿前先用脱水药进行脱水治疗。腰穿时应使脑脊液缓慢流出，以防脊髓腔压力急剧降低而诱发脑疝。操作后患者平卧6～8h。流脑患者颅内压升高，脑脊液外观浑浊，细胞数明显升高，多为1.0×109／L以上，中性粒细胞占85%以上，蛋白明显增高，糖减少有时测不出，氯化物减少。病程24h内脑脊液可正常。

3.细菌学检查

（1）涂片：用针刺破皮肤瘀点，挤出少许血液或组织液，涂片染色；或脑脊液涂片染色查菌，阳性率为60%～80%。

（2）细菌培养：取血液或脑脊液培养，阳性率较低，尽可能在使用抗菌药物前采集标本。若培养阳性时，应做药物敏感试验。

该菌在外界抵抗力弱，易自溶，标本要及时送检，并保温，而且要及时接种。

4.免疫学检测　可协助确诊，多用于已用抗菌药物治疗且细菌学检查阴性者。

（1）特异性抗原：用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、葡萄球菌A蛋白协同凝集试验、ELISA或免疫荧光法，检测患者早期血－脑脊液中的细菌抗原。此类方法具有灵敏、特异和快速的优点，有助于早期诊断。

（2）特异性抗体：用间接血凝法、杀菌抗体试验、ELISA及RIA法检测，阳性率70%左右。尤其用固相放射免疫测定法（SPRIA）可定量检测脑膜炎球菌特异性抗体，阳性率可达90%，明显高于其他方法。

5.其他　脑膜炎萘瑟菌的DNA特异性片段检测。

【并发症】　并发症有中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎、硬膜下积液等。因早期应用抗菌药物治疗，现在并发症已很少见。

【后遗症】　偶因治疗不当或过晚时可导致后遗症，如脑积水、失明、耳聋、动眼神经麻痹、肢体瘫痪、癫、精神障碍等。

【诊断】

1.疑似病例

（1）有流脑流行病学史：冬、春季发病（2～4月为流行高峰），1周内有流脑患者密切接触史，或当地有本病发生或流行；既往未接种过流脑菌苗。

（2）临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现。

2.临床诊断病例

（1）有流脑流行病学史。

（2）临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现，伴有皮肤黏膜瘀斑、瘀点，或虽无化脑性脑膜炎表现，但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤黏膜瘀点、瘀斑。

3.确诊病例　在临床诊断病例的基础上，加上细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。

【鉴别诊断】

1.其他化脓性脑膜炎　为非流行性疾病，无明显季节性，感染途径可为外伤、手术或继发于其他部位的化脓性病变。瘀斑、瘀点极少见。确诊有赖于脑脊液或血液的细菌学检查。

2.结核性脑膜炎　起病大多缓慢，有结核接触史或病史，平素有结核中毒症状，在此基础上出现头痛、呕吐、脑膜刺激征等。婴儿可突然发病，无皮肤黏膜瘀斑、瘀点。颅内压升高，脑脊液外观无色透明或呈毛玻璃状，放置后可形成薄膜，细胞数多在（0.05～0.5）×109／L，以淋巴细胞为主。蛋白明显增加，糖和氯化物减低，脑脊液沉淀及薄膜涂片抗酸染色可检出抗酸杆菌。脑外常可找到结核病灶。

3.病毒性脑膜炎　乙脑发病有严格的季节性，临床表现以脑实质损害为主，有意识障碍、昏迷、抽搐等表现；由肠道病毒引起的病毒性脑膜炎，四季均可发病，但以夏、秋季为多。起病可缓可急，有低热。但以上两者均无皮肤瘀点、瘀斑，脑脊液外观清亮、细胞数＜0.5×109／L，蛋白轻度增加，糖和氯化物基本正常，培养无细菌生长。确诊有赖于病毒分离及血清学检查。

4.中毒性菌痢　发病多在夏、秋季，起病急骤，高热、抽搐、昏迷、休克或呼吸衰竭，脑脊液正常，灌肠或肛拭子取粪便检查可见脓细胞，培养可见痢疾杆菌。

【预后】　本病如能及时诊断、合理治疗，多能治愈。并发症及后遗症少见。以下因素与预后有关：暴发型患者病情凶险，预后差，其中脑膜脑炎型及混合型预后更差；婴幼儿及老年人预后差；病程中反复抽搐、昏迷者预后差；治疗较晚或不彻底者预后亦较差。

【治疗】

1.普通型

（1）一般治疗：早期诊断，及时就地隔离治疗。卧床休息，病室安静，空气流通。饮食以流质为主，补充足够的液体及电解质。密切监护，及时发现病情变化，加强护理，预防并发症的发生。

（2）病原治疗：①青霉素。至目前，青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物，尚未出现明显耐药现象，因此，仍以青霉素作为治疗本病的首选药物。本药不易透过正常血－脑脊液屏障，即使脑膜有炎症时，脑脊液浓度也仅为血浓度的10%～30%，但加大剂量则在脑脊液中能达到有效的治疗浓度，临床上可获得好的疗效，尤其对于败血症期患者疗效更好。剂量成人（800～1　200）万U／d，儿童（20～40）万U／（kg·d），静脉滴注，疗程5～7d。本药不宜鞘内注射。②磺胺药。磺胺嘧啶（SD）或磺胺甲唑和甲氧苄啶联用，均能较好透过血－脑脊液屏障，脑脊液中浓度为血浓度的50%～80%，目前仅有约10%的耐药菌株。口服或注射均有疗效，成人用量磺胺嘧啶6～8g／d，小儿75～100mg／（kg·d），可口服或静脉注射。同时应用碳酸氢钠，以防尿液出现磺胺结晶。用药期间应注意有无粒细胞减少及血尿、药疹等。对磺胺耐药、过敏、有肝肾疾患、休克无尿者需改用青霉素或其他药物。③氯霉素。对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性，且易透过血－脑脊液屏障，脑脊液浓度为血浓度的30%～50%，可用于对磺胺、青霉素过敏的患者。成人2～3g／d，儿童50mg／（kg·d），可静脉滴注、肌内注射或口服，疗程5～7d。但须注意对骨髓的抑制作用。④氨苄西林。对脑膜炎球菌、流感杆菌和肺炎球菌均有较强作用，故用于病情较重、病原菌未明确的病例，剂量200mg／（kg·d），分2次静脉滴注。⑤第3代头孢菌素。包括头孢噻肟（头孢氨噻肟）等，此类药物对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血－脑脊液屏障，且不良反应小，疗效与青霉素相当，但因价格昂贵，故仅适用于不能用青霉素或氯霉素者。

（3）对症治疗：患者有脑水肿，应常规用20%甘露醇，每次1～2g／kg脱水降颅压，每6～8h 1次，静脉快速滴注。高热时可物理降温，或用小剂量退热药。抽搐时可用10%水合氯醛灌肠，成人每次10～30ml，儿童每次20～30mg／kg，剂量不宜过大，以免影响病情的观察。地塞米松或氢化可的松可降低血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压，防止甘露醇的反跳作用，同时有一定的降温作用，可短期应用。

2.暴发型

（1）休克型：以控制感染和纠正休克为主。尽早应用有效抗生素，以青霉素为主，剂量、用法同普通型，或青霉素与氯霉素联合应用。在抗休克治疗方面应及时发现、迅速治疗。其治疗方法有补充血容量、纠正酸中毒、调整血管舒缩功能、减少红细胞凝聚、防止微循环淤滞及维护重要脏器功能等，尽快恢复全身各脏器组织的血液灌注和正常代谢。①扩充血容量，是治疗休克最基本的手段。可用低分子右旋糖酐、血浆、清蛋白和全血等胶体溶液及碳酸氢钠、复方氯化钠等晶体溶液。低分子右旋糖酐能够防止红细胞凝聚，抑制血栓形成和改善微循环，提高血浆渗透压，降低血液黏滞度，预防和治疗弥散性血管内凝血。成人500～1　000ml／d。儿童首次10～15ml／kg（一般不超过300ml），每日2次。休克患者均有酸中毒，可先用5%碳酸氢钠，继以其他溶液，特殊情况下可给予血浆或清蛋白。力争在数小时内改善微循环，逆转休克状态。休克明显改善后，输入液体中可补充钾盐。②纠正酸中毒，根据二氧化碳结合力测定结果应用碳酸氢钠，5%碳酸氢钠0.5ml／kg可提高二氧化碳结合力0.449mmol／L。本药有纠酸、扩容双重作用，可作首选。此外11.2%乳酸钠0.3ml／kg也可提高二氧化碳结合力0.449mmol／L，但高酸血症和肝功能损害者不宜采用。③血管活性药物的应用，经充分纠酸、扩容后，休克尚未纠正者可应用血管活性药物。常用山莨菪碱（654-2），每次0.3～0.5mg／kg，重者可用1mg／kg，每隔10～15min静脉注射1次。待面色转红、四肢温暖、血压回升后，可减少剂量并延长注射间隔时间而逐渐停用。亦可用东莨菪碱，每次0.01～0.03mg／kg，用法同上。此外，亦可多巴胺与间羟胺联合应用，常用量二者均为10～20mg，加入5%葡萄糖液体100ml内静脉滴注，滴速为每分钟20～40滴。④强心药的应用，治疗过程中如心率明显加快，应给强心药保护心功能，一般首批快速补液后，应常规给一次强心药。经充分纠酸、扩容而血压不稳、中心静脉压高于正常者，可给快速洋地黄类强心药。⑤肾上腺皮质激素的应用，除前述作用外对纠正休克有一定作用，休克纠正后应迅速减量或停药，疗程应少于3d。用量同普通型。⑥弥散性血管内凝血的治疗，皮肤瘀点、瘀斑不断增加，并迅速融合成大片状，或伴血小板明显减少者，及早应用肝素治疗。剂量为每次0.5～1mg／kg，加入10%葡萄糖液100ml内静脉滴注，4～6h可重复1次，多数患者应用1～2次即可见效而停用。同时可输入新鲜血浆及应用维生素K1。

（2）脑膜脑炎型：重点是减轻脑水肿，防止脑疝及呼吸衰竭。①抗菌治疗同休克型，使用有效抗生素越早越好。②20%甘露醇，用法同前。如症状严重，可交替应用50%葡萄糖液40～60ml加呋塞米20～40mg静脉注射。③肾上腺皮质激素可减轻脑水肿、降低颅内压，并能防止甘露醇降低颅内压时的反跳现象，常用地塞米松，用法及用量同前。④呼吸衰竭的处理应注意预防呼吸衰竭的发生，若已发生，可用洛贝林、尼可刹米（可拉明）等呼吸中枢兴奋药；保持呼吸道通畅，及时给氧。如呼吸衰竭症状仍不见好转甚或加重，应及时做气管切开或气管插管，并应用人工呼吸器辅助呼吸。⑤高热及抽搐的处理，有高热及抽搐者，应用物理及药物降温，并及早应用镇静药，必要时行亚冬眠疗法。

3.慢性型以抗生素治疗为主。

【预防】

1.管理传染源　早期发现患者并就地隔离治疗，隔离至症状消失后3d，一般不少于病后7d。密切观察接触者，应当医学观察7d。

2.切断传播途径　搞好环境卫生，保持室内清洁、通风。流行时儿童应避免到公共场所，减少聚会及走亲访友。

3.保护易感人群

（1）菌苗预防注射：国内多年来应用脑膜炎球菌A群多糖体菌苗，保护率达90%以上，不良反应极少。注射方法，15岁以下儿童及少年、流行区成人、新兵入伍及免疫缺陷者均应注射。今年由于C群流行，我国已开始接种A＋C结合疫苗，已有很高的保护率。

（2）药物预防：重点对象为发生流行的集体单位、患者周围及家庭内的密切接触者，可用复方磺胺甲唑，成人2g／d，儿童50～100mg／（kg·d），分2次口服，连服3d。亦可用利福平，成人600mg／d，儿童5～10mg／（kg·d），分2次口服，连服3d。