菌痢期肠黏膜的基本病理变化

细菌性痢疾（bacillary dysentery）简称菌痢，是由痢疾杆菌感染而引起的肠道传染病。本病以腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便为主要临床特征，可伴有发热及全身中毒症状，严重病例可出现感染性休克和（或）中毒性脑病。由于痢疾杆菌各组及各血清型之间无交叉免疫，且病后免疫力差，故可反复感染。本病常年散发，流行于夏、秋季。一般为急性，少数迁延成慢性。

【病原学】　痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，革兰染色阴性，无鞭毛，不能运动，但有菌毛，能黏附于结肠黏膜的上皮细胞。能在普通培养基上生长。

1.抗原结构　按抗原结构及生化反应不同，目前可将志贺菌属分为A、B、C、D　4群及40个血清型（不包括亚型）（表3-1），各群型间多无交叉免疫反应。我国多数地区以B群为主要流行菌群，其次为D群，且有不断上升趋势。近年来少数地区有A群流行。

表3-1　志贺菌属的分型

2.毒素　各型痢疾杆菌均可产生内毒素，是引起全身毒血症状的主要因素。该属菌产生外毒素的能力差别很大，A群产生外毒素的能力最强，感染时临床症状重。其他痢疾杆菌产生的外毒素量少，临床症状轻。外毒素按其生物学活性可分为细胞毒素、肠毒素及神经毒素，引起相应的临床表现。志贺菌属易产生耐药菌株，且常呈多重耐药，耐药的发生与细菌胞质中带有耐药质粒（R因子）有关，耐药性可在同科同属细菌之间相互传递，使耐药菌迅速增多。

3.抵抗力　痢疾杆菌对理化因素的抵抗力较弱，但不同型别存在一定的差异，其中以宋内菌最强，福氏菌次之，志贺菌最弱。痢疾杆菌在蔬菜、瓜果及污染物上可生存1～2周，日光照射30min，加热60℃10min或煮沸2min可杀灭该菌。痢疾杆菌对各种化学消毒剂均很敏感。

【流行病学】

1.传染源　为菌痢患者及带菌者，其中非典型患者、慢性患者及带菌者常因症状轻或无症状而易被忽略，或因表现不典型而被漏诊，因而在流行病学上有更大的意义。

2.传播途径　主要通过消化道传播（粪－口途径传播）。痢疾杆菌从传染源的粪便排出，污染食物、水、生活用品或手，最终经口使人感染。在流行季节可因食物或水源污染，引起暴发流行。非流行季节散发病例以日常生活接触为主要传播途径。苍蝇体内、外均可带菌，是重要的传播媒介。

3.人群易感性　人群普遍易感。病后可获得短暂的免疫力，但不稳定，不同菌群及血清型之间无交叉免疫，但有交叉抗药性，故易复发和重复感染。

4.流行特征　本病有明显的季节性，主要流行于夏、秋季，其他季节多为散发。儿童及青壮年发病率较高，可能与活动范围大及接触病原菌机会较多有关。

【发病机制】　痢疾杆菌进入人体后是否发病取决于侵入细菌的数量、致病力和人体抵抗力。痢疾杆菌进入消化道，大部分可被胃酸杀死，未被杀死而进入肠道的少量细菌亦可因正常肠道菌群的拮抗作用及肠道局部分泌型IgA阻止对肠黏膜上皮细胞的吸附而使之不致病。如免疫力低下或细菌数量多时，细菌即可借菌毛黏附侵入大肠和回肠末端的黏膜上皮细胞并在其中繁殖，然后侵入固有层继续繁殖，引起肠黏膜的炎症反应和固有层小血管循环障碍，使肠黏膜出现炎症、坏死和溃疡，临床上发生腹痛、腹泻及黏液脓血便。炎症区的病菌被吞噬细胞吞噬，细菌很少侵入黏膜下层，一般不侵入血流，因而菌血症和败血症少见，只有当人体防御功能很差时，偶可发生。

痢疾杆菌产生的内、外毒素是引起相应临床症状的物质基础。细菌初入肠内繁殖时产生的肠毒素可使小肠黏膜渗出增加，引起病初的水样便。侵入结肠黏膜后释放的细胞毒素可引起肠黏膜的细胞坏死，加剧炎症，引起黏液脓血便。各型痢疾杆菌菌体裂解时均释放内毒素，可引起发热、意识障碍、感染性休克等。此外，局部炎症刺激及毒素作用于肠壁自主神经，可引起肠功能紊乱、肠痉挛等，尤以直肠为主，因而有腹痛、里急后重等症状。

中毒型菌痢的发生机制尚未完全明了，多数认为系特异性体质对细菌毒素产生的强烈的变态反应。痢疾杆菌产生的内毒素使机体释放儿茶酚胺等血管活性物质增多，致使全身小血管痉挛，引起急性微循环障碍，出现感染性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、重要脏器损伤及功能衰竭。脑微循环障碍致脑组织缺氧、水肿，甚至形成脑疝。

【病理解剖】　病变主要见于乙状结肠及直肠，严重者可累及全部结肠及回肠下段。急性期肠黏膜的基本病变是弥散性纤维蛋白渗出性炎症，肠黏膜表面有大量黏液脓血性渗出物覆盖，与坏死的肠黏膜上皮细胞融合形成灰白色假膜，脱落形成黏膜溃疡，此病变一般仅限于固有层，故菌痢很少出现肠穿孔及大量肠出血。慢性期可有肠黏膜水肿、肠壁增厚，溃疡不断形成及修复，可形成瘢痕及息肉状增生，并可致肠腔狭窄。中毒型菌痢肠道病变轻微，仅有充血、水肿，极少出现溃疡；大脑、脑干弥散性充血、水肿，神经细胞有变性及点状出血；多数脏器如肺、肾等微血管痉挛及通透性增加；肾小管上皮细胞变性坏死；肾上腺皮质出血和萎缩。

【临床表现】　潜伏期1～4d（数小时～7d）。痢疾志贺菌感染临床表现多较重，宋内志贺菌感染较轻，福氏志贺菌感染病情介于以上二者之间，但易转为慢性。

1.急性菌痢

（1）普通型（典型）：常以急起的畏寒、发热起病，继而出现腹痛、腹泻，大便每日10次以上，初为糊状便或稀水便，逐渐转为黏液脓血便，每次量不多，里急后重明显。体检常有左下腹压痛及肠鸣音亢进。病程一般1～2周，可自愈，但少数可转为慢性。

（2）轻型（非典型）：全身毒血症状及肠道症状均较轻，无明显发热，腹泻次数少，以黏液稀便为主，肉眼观察无脓血，显微镜下有少数红、白细胞，腹痛轻微，里急后重不明显，病程3～7d。常不治自愈，但亦可转为慢性。

（3）重型：在重症患者，尤其是年老体弱、儿童患者，因每日腹泻次数多，再加上高热、呕吐，容易发生脱水、酸中毒、电解质紊乱，严重者出现周围循环衰竭或意识模糊。老年患者如原有心脏、血管等疾患，可加重病情，甚至危及生命。

（4）中毒型：多见于2～7岁儿童。起病急，发展快，病情凶险，以严重毒血症症状、休克或／和中毒性脑病为主要临床表现，而肠道症状轻微或缺如。表现为突起高热，体温达40℃以上，伴精神委靡、嗜睡、抽搐及昏迷，可迅速发生循环及呼吸衰竭，此时常无腹痛、腹泻等肠道症状，经灌肠及肛拭子粪检方可发现异常粪便。

中毒性菌痢根据临床表现不同分为以下3型：①休克型（周围循环衰竭型）。较为常见，以全身毒血症状和感染性休克为主要表现。患儿烦躁或精神委靡，面色苍白，四肢厥冷及发绀，皮肤花斑，血压降低，脉搏细弱，甚至触不到，可出现少尿、无尿及程度不等的意识障碍。②脑型（呼吸衰竭型）。以迅速出现的颅内压增高及脑疝为主要表现。表现为剧烈头痛、呕吐、烦躁不安及血压增高，患儿可有频繁抽搐及程度不等的意识障碍。可出现双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，肌张力增强。也可出现呼吸节律不齐、双吸气、叹息样呼吸、下颌样呼吸及呼吸暂停。患儿常因呼吸衰竭而死亡。③混合型。最为凶险，同时具有以上2型表现者，病死率很高。

2.慢性菌痢　急性菌痢病程迁延超过2个月未愈者为慢性菌痢，其发生原因可能与下列因素有关①人体因素。患者原有营养不良及免疫功能低下；原有慢性疾患如胃肠道疾病、慢性胆囊炎、肠道分泌型IgA减少者及肠寄生虫病等；急性期治疗不及时、不彻底。②细菌因素。如福氏志贺菌易致慢性感染；耐药菌株感染易致慢性。根据临床表现可以分为以下3型。

（1）慢性迁延型：急性菌痢迁延不愈，时轻时重。因长期腹泻，还可出现乏力、营养不良及贫血等表现。

（2）急性发作型：有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢的表现，而少见有发热、毒血症状等全身表现。

（3）慢性隐匿型：1年内有菌痢病史，临床上无明显症状，乙状结肠镜检查肠黏膜有慢性菌痢病变，大便培养有痢疾杆菌生长。

慢性菌痢中以慢性迁延型最为多见，急性发作型次之，慢性隐匿性最少。

【实验室检查】

1.一般检查

（1）血象：急性期白细胞总数可轻度至中度增高，多在（10～20）×109／L，中性粒细胞增高。慢性期可有贫血，但白细胞多正常。

（2）粪便检查：粪便外观常以黏液脓血为主，多无粪质。镜检可见大量白细胞（大于15个／HP）、脓细胞及红细胞，如有巨噬细胞则诊断意义更大。

2.病原学检查

（1）细菌培养：确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。在用抗菌药物前采新鲜粪便的脓血部分及时送检，早期连续多次送检可提高细菌培养的阳性率。

（2）特异性核酸检测：应用基因探针或PCR的方法检测标本中的志贺菌DNA，其中PCR方法不仅具有检测时间短，阳性率高的优点，还特别适用于已应用抗生素治疗、细菌培养阴性的病例的确诊。

3.免疫学检查　由于粪便中抗原成分复杂，易出现假阳性反应，故目前临床上尚未广泛应用。

4.其他　结肠镜及X线检查急性菌痢一般不进行结肠镜检查。慢性菌痢结肠镜检查可见结肠黏膜轻度充血、水肿、呈颗粒状，有溃疡、息肉及增生性改变，如能取溃疡处渗出物进行细菌培养，较粪便培养有更高的阳性率。慢性菌痢钡剂灌肠，可见肠道痉挛，袋形消失，肠壁增厚，黏膜纹理紊乱，肠腔狭窄等改变。

【诊断】

1.流行病学资料　发病多在夏、秋季，有进食不洁食物或与菌痢患者有接触史，以及当地的卫生状况不良等，对本病的诊断有参考价值。

2.临床表现　是进行临床诊断的主要依据。急性菌痢常表现为急起的发热、腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重及左下腹有压痛。夏秋季节儿童出现有高热、抽搐、意识障碍及循环或呼吸衰竭应警惕中毒型菌痢，及时进行肛拭子或盐水灌肠取粪便检查有助诊断。慢性菌痢的诊断应参考病史、肠道症状和腹部体征，必要时结合结肠镜检查和细菌培养。

3.实验室检查　血象及粪便常规化验可作为临床诊断的参考，确诊则有赖于粪便培养出痢疾杆菌。

【鉴别诊断】

1.急性菌痢应与下列疾病相鉴别

（1）急性阿米巴痢疾：鉴别要点见表3-2。

（2）细菌性胃肠型食物中毒：常集体发病，多有集体进食同一食物的病史，潜伏期相同或相近，有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎表现，大便多为稀水便、脓血便，里急后重少见。其原因是进食被细菌及毒素污染的食物而引起，以沙门菌、变形杆菌、产毒性大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌等较为常见。确诊有赖于从患者呕吐物、粪便及可疑食物中检出病原菌。

（3）病毒性腹泻：婴幼儿多见，好发于秋季，病初常有呼吸道症状，腹泻以水样便为主，可有少量黏液，镜检无红细胞、白细胞。常见病毒有轮状病毒、腺病毒等，确诊有赖于病毒分离及粪便中病毒抗原的检测。

（4）霍乱：患者来自疫区，常有接触史，起病急，水样大便（米泔样、清水样、黄水样等）为主，可伴有呕吐，常无发热、腹痛及里急后重。粪便培养可分离出霍乱弧菌。

表3-2　急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别要点

（5）其他细菌引起的肠道感染：例如侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、邻单胞菌、气单胞菌等肠道感染后均可引起腹泻，临床表现与急性菌痢类似。诊断有赖于粪便培养出不同的病原菌。

2.中毒型菌痢应与下列疾病相鉴别

（1）其他感染性休克：如败血症及暴发型流行性脑脊髓膜炎，均可有发热及休克。可依靠血或大便培养检出不同的致病菌而鉴别。

（2）流行性乙型脑炎：乙脑多发生在夏秋季，亦可有发热、昏迷及抽搐，尤应与脑型中毒型菌痢鉴别。但乙脑发病及病情发展较中毒型菌痢缓慢，常在发热数日后出现昏迷和呼吸衰竭，以意识障碍为主，早期休克极少见，脑膜刺激征及颅压增高症多见。脑脊液检查有异常变化，蛋白及白细胞数轻度增高、乙脑特异性IgM抗体阳性，粪便检查无异常。而中毒型菌痢进展快，起病后可迅速出现颅内压增高及脑疝表现，可同时伴有中毒性休克表现，肛拭子或盐水灌肠取粪便检查常有异常发现。

3.慢性菌痢须与下列疾病鉴别

（1）结肠癌及直肠癌：常有慢性腹泻及脓血便，抗菌药物治疗后可有好转，易误诊为慢性菌痢。但患者年龄较大，病程长，久治无效，伴进行性消瘦。可做肛门指诊、钡灌肠、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查协助诊断。

（2）慢性非特异性溃疡性结肠炎：为自身免疫性疾病，病程长，反复发作。大便血多脓少，抗生素治疗无效，培养无致病菌。乙状结肠镜或纤维结肠镜检查可见肠黏膜弥漫充血、水肿、脆弱易出血，有散在溃疡形成。

（3）慢性血吸虫病：可有腹泻及脓血便与菌痢相似，但血吸虫病有疫水接触史，肝、脾大，血中嗜酸性粒细胞增多，直肠镜黏膜活检可查到血吸虫卵。此外，慢性菌痢还需与肠息肉、贾第鞭毛虫病、肠道菌群失调相鉴别。

【预后】　急性菌痢患者经治疗多于1周左右痊愈，少数可转为慢性或慢性带菌者。婴幼儿及年老体弱者病情重，并发症多，预后较差。中毒型菌痢预后差，尤其是混合型及脑型，如不及时抢救，病死率较高。

【治疗】

1.急性菌痢

（1）一般治疗及对症治疗：症状明显者应卧床休息，消化道隔离至临床症状消失后1周或粪便培养2次阴性。饮食以高热量易消化的流食、半流食为主，避免刺激性食物。注意水、电解质及酸碱平衡，必要时可静脉补液。腹痛时成人可用颠茄8mg，或654-2　10mg，3／d，口服。高热可用退热药或物理降温。毒血症状严重者，可应用小剂量肾上腺皮质激素。

（2）病原治疗：痢疾杆菌对常用抗菌药物的耐药率较高且常呈多重耐药，故除参考药敏情况选择用药外，还可根据当地流行菌株及药物治疗的敏感性选用抗生素，疗程5～7d。常用药物如下。①喹诺酮类药物。首选，杀菌作用强，口服吸收完全，耐药较少。环丙沙星，成人0.2g，2～3／d，口服，或0.4／d，分2次静脉滴注；诺氟沙星，成人每次0.2g，3～4／d，口服，小儿每日20～40mg／kg，分3～4次服用，与甲氧苄啶（TMP）合用可提高疗效；氧氟沙星，0.2g，口服或静脉滴注，2／d。此外，左氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、复方磺胺甲唑等也可选用。②其他。如头孢菌素类、氨基糖苷类药物（禁用于6岁以下儿童）、阿奇霉素、甲硝唑、利福平、磷霉素等，对痢疾杆菌均有抗菌作用，应用时应注意其不良反应。除口服及注射应用病原治疗药物外，近年采用上述某些药物灌肠治疗及配合黏膜保护药思密达的应用也取得了较好的疗效。

（3）中药治疗：小檗碱0.2～0.4g，4／d，口服，儿童酌减。生大蒜口服、马齿苋煎服、白头翁汤及葛根岑连汤等方剂加减，也有一定疗效。

2.中毒型菌痢

本型病情凶险，应早期诊断，及时采用综合措施抢救治疗。

（1）一般治疗：同急性菌痢。因病情变化快，故应密切观察病情变化，如意识、体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔变化及微循环情况，及时采取有效措施，阻止病情进一步恶化。做好护理工作，尽量减少并发症的发生。

（2）病原治疗：选用有效的杀菌药物静脉滴注，可用环丙沙星0.2～0.4g或氧氟沙星0.2～0.4g，2／d，静脉滴注，待病情明显好转后可改口服。亦可用第3代头孢菌素如头孢噻肟，4～6g／d，分2次加入葡萄糖液内静脉滴注。

（3）对症治疗：①高热。应积极用退热药及物理降温。防止引起抽搐而加重脑缺氧及水肿。可应用阿司匹林口服、安乃近滴鼻及乙醇擦浴、冰敷等措施。如体温不降并伴躁动不安及反复抽搐者，可用亚冬眠疗法，用法为氯丙嗪及异丙嗪各1～2mg／kg，肌内注射，尽快使体温保持在37℃左右。反复抽搐者可用地西泮（安定），成人每次10～20mg，小儿每次0.1～0.3mg／kg（每次不超过10mg），肌内注射或缓慢静脉注射或用水合氯醛鼻饲或灌肠，成人每次1～2g，小儿每次60～80mg／kg（每次不超过1g）；也可用苯巴比妥钠，成人每次0.1～0.2g，小儿每次5～8mg／kg，肌内注射。②休克型。应积极抗休克治疗，治疗原则为补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物以及维持重要脏器功能。a.扩充血容量是抗休克的基础措施，应立即进行。扩容液体有低分子右旋糖酐、碳酸氢钠、氯化钠注射液、平衡盐液、葡萄糖盐水及葡萄糖注射液等，各种液体合理组合以维持内环境的稳定。一般先给低分子右旋糖酐或平衡盐液，成人500ml，儿童15～20ml／kg，成人24h内可输入1　000ml，儿童首次不超过300ml。酸中毒明显的也可先以5%碳酸氢钠扩容。输液速度应先快后慢，用量先多后少，力争在数小时内改善微循环，逆转休克。情况好转后继续静脉输入含钾、高糖液体及葡萄糖生理盐水，并可用胰岛素及腺苷三磷酸，以纠正失衡的细胞代谢状态。成人全日总液量约为3　000ml，儿童为80～100ml／kg，应具体根据患者的尿量和心、肾功能状况而定。补液过程中应注意心、肺功能。b.纠正酸中毒。有明显酸中毒的患者，可先用5%碳酸氢钠扩容，成人每次200～250ml，儿童每次5ml／kg，静脉快速滴注或静脉注射，以后可根据二氧化碳结合力酌情补充，然后用2∶1液（2份生理盐水，1份1.4%碳酸氢钠液）成人每次500ml，儿童每次10～20ml／kg静脉滴注。c.血管活性药物的应用。经扩容、纠酸后，休克仍无改善，应及时使用血管活性药物，如山莨菪碱，成人每次10～30mg，儿童每次0.2～2mg／kg静脉注射，每5～15min　1次，直至面色转红、四肢温暖、血压回升后减量，并逐渐延长给药间隔时间，维持24h。此外，还可应用酚妥拉明等。经上述处理，如血压仍不回升或升而不稳，可用多巴胺20～40mg，间羟胺10～20mg加入10%葡萄糖液200ml内静脉滴注，根据血压变化调节给药速度。d.维护重要脏器功能。心功能不全是休克因素之一，故在治疗中应密切注意心功能的改变，特别是老年及幼儿易发生心功能不全，可预防性应用毛花丙苷。e.肾上腺皮质激素的应用。肾上腺皮质激素可减轻毒血症，解除小血管痉挛，改善微循环，增强心肌收缩力、稳定溶酶体膜，抑制血小板凝集等，对纠正休克有一定帮助，可短期大剂量应用。如给琥珀酸氢化可的松300～500mg／d，静脉滴注，或地塞米松20～40mg／d，休克纠正后迅速减量或停药，疗程应在3d之内。③脑型。除一般治疗及病原治疗外，治疗重点是防治脑水肿、脑疝和抢救呼吸衰竭。如吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅，预防呼吸衰竭的发生。有脑水肿时，可用20%甘露醇或25%山梨醇，每次1～2g／kg快速静脉注射，每6～8h1次，同时静脉给予地塞米松，应用山莨菪碱等以解除脑血管痉挛。呼吸衰竭多因脑水肿、颅压高引起，出现呼吸衰竭时应加强脱水治疗，同时可应用呼吸兴奋药，如洛贝林，成人每次3～6mg，小儿每次0.15～0.2mg／kg，静脉注射或静脉滴注，或尼可刹米、二甲氟林（回苏灵）等交替使用。必要时气管切开及应用人工呼吸器，以保证足够有效的氧交换。

3.慢性菌痢　应采取综合治疗措施，其综合治疗措施包括生活规律，适当锻炼身体，避免劳累与紧张，进食易消化、富营养、少渣无刺激的食物等，以增强机体抵抗力。同时积极治疗并存的慢性肠道疾病。病原治疗可联合应用或交叉应用2种不同类型的抗菌药物，最好根据细菌培养及细菌药物敏感试验，合理选用。每疗程可延长为10～14d，重复1～3个疗程。病原治疗还可采用药物保留灌肠疗法，常选用0.5%卡那霉素或0.3%小檗碱或5%大蒜液，每次100～200ml，每晚1次，10～14d为1个疗程。灌肠液内可加0.2%普鲁卡因（终浓度）以减轻刺激；加泼尼松20mg以增加药物渗透作用而提高疗效。若有肠功能紊乱，可用镇静、解痉药物进行对症治疗。长期应用抗菌药物后，应警惕肠道菌群失调，可应用乳酸杆菌或双岐杆菌制剂，促进肠道菌群恢复正常。

【预防】

1.管理传染源　及时隔离治疗患者直至粪便培养阴性。对接触者观察1周。从事饮食、自来水厂及托幼工作人员应定期做粪便培养，发现带菌者应调离工作岗位并给予彻底治疗。

2.切断传播途径　搞好个人及环境卫生，饭前便后洗手，加强对饮水、食品及粪便管理，灭蝇、灭蛆。

3.保护易感人群　口服痢疾活菌苗。如链霉素依赖株（Sd）活菌苗，能刺激肠黏膜产生局部保护性抗体分泌型IgA，免疫力可维持6～12个月，但与其他菌型无交叉免疫作用。目前已能生产多价志贺菌Sd活疫苗。我国研制的口服痢疾菌苗FS，临床应用后对福氏2a和宋内痢疾杆菌感染有明显的保护作用，对其他型的痢疾杆菌也有良好的保护效果。流行期间，口服马齿苋、大蒜、地锦等，也有一定预防效果。