钩端螺旋体病（leptospirosis）简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体引起的一种自然疫源性传染病。鼠类和猪是主要传染源。接触疫水或污染物经皮肤、黏膜感染。主要临床特征为早期的钩端螺旋体败血症，中期出现多器官损害和功能障碍，后期可出现眼及神经系统变态反应后发症。重症患者可发生肝、肾衰竭和肺弥漫性出血，常危及生命。
【病原学】 钩端螺旋体简称钩体，菌体纤细，长为6～20μm，有12～18个螺旋，一端或两端弯曲呈钩状。镀银染色呈黑色或褐灰色。革兰染色阴性。在暗视野显微镜下可见钩体沿长轴旋转运动，有较强的穿透力。钩体由菌体、轴丝和外膜（又称鞭毛）组成，外膜有较强的抗原性和免疫原性，其相应抗体有保护作用。
钩体培养时须接种于含血的培养基中，需氧，生长缓慢。28～30℃1周才能生长。如4周时仍未生长，可判断为阴性。钩体在干燥、热环境下数分钟死亡，一般消毒剂能很快将其灭活，在水中和湿土中能存活1～3个月。
根据钩体外膜抗原性的不同，可分为许多血清群和血清型。至今国际上至少为25群237型，国内有19群74型，常见的有黄疸出血群、七日热群、波摩那群、犬群、澳洲群、伤寒流感群、秋季热群等，其中以波摩那群分布最广，黄疸出血群毒力最强，各群型间多无交叉免疫。近年国内已应用单克隆抗体技术进行分类，提高了分辨的特异性、准确性，且快速简便。
钩端螺旋体能产生一些类似于细菌的致病物质，如溶血毒素、细胞毒因子和一些酶类，某些菌体细胞壁含有内毒素样物质，有较强的致病作用。
【流行病学】
1.传染源 钩体病为一种典型的人畜共患疾病，全世界至少200多种动物携带钩体，我国证实有80多种动物，其中鼠类和猪是主要储存宿主和传染源。野鼠中的黑线姬鼠主要携带黄疸出血群。鼠尿中含有钩体排于稻田中，当农民收割时可引起稻田型钩体病。鼠带菌率高，带菌时间长，甚至可以终生带菌。猪是我国北方钩体病的主要传染源，主要携带波摩那群，猪带菌量大，带菌时间长，与人接触密切，当猪圈受到雨水冲刷或洪水淹没时，可引起雨水型或洪水型钩体病。人带菌时间短，排菌量少，人尿为酸性不易钩体生存，所以人作为传染源意义不大。
2.传播途径 直接接触病原体是主要传播途径。带菌动物不断从尿中排出钩体污染环境，如水、土壤。人类在生产劳动或生活活动中钩体可通过皮肤，特别是破损皮肤、黏膜侵入体内。在饲养或屠宰家畜过程中，接触病畜或带菌牲畜的排泄物、血液或脏器而受感染。钩体也可经胎盘感染胎儿引起流产。此外，还可经吸血昆虫传播。
3.人群易感性 人群普遍易感，其中青壮年发病率较高。男性多于女性。以农民、学生、渔民、屠宰工人、下水道工人、矿工居多。病后可获得同型菌持久免疫力，不同型菌株仍易感。新迁入疫区的人群发病率较高。
4.流行特征 本病几乎遍布世界各地，多见于热带及亚热带地区。我国除新疆、青海、宁夏、甘肃外，其余省、市、自治区均有散发或流行。夏秋季流行，特别是收割季节及洪水过后。非流行时期本病呈散发型。20世纪50年代到60年代我国南方各省以黄疸出血群为主，20世纪70年代后肺大出血型较多见。
【发病机制】 钩端螺旋体通过皮肤、黏膜侵入体内后，经淋巴管或直接进入血流繁殖产生毒素，3～7d形成初期的钩体败血症，临床上出现全身感染中毒症状。此后钩体随血流侵入内脏器官，尤其是肝、肾、肺、脑等实质脏器，产生相应的病变，由于钩体菌型、毒力和感染数量不同及机体免疫反应不一，病情发展和症状轻重差别很大，常见的临床类型有流感伤寒型、黄疸出血型、肺出血型、肾衰竭型和脑膜脑炎型。亦可能细胞因子参与发病过程，少数患者在恢复期由于机体的变态反应而出现发热、眼及神经系统后发症等。
【病理】 钩体病的基本病变是全身毛细血管感染中毒性损伤。突出的特点是组织器官功能障碍的严重程度和损害程度不一致。组织损害较轻且极易恢复，故病情虽重经治疗后可不留后遗症。肝细胞肿胀、变性，小叶中央坏死与炎细胞浸润。肝内胆汁淤积。肝窦、毛细血管与间质细胞中有钩体存在。肾脏大，肾小球内可有出血，肾小管上皮细胞有变性与坏死，间质水肿，轻度炎细胞浸润，间质性肺炎是钩体病肾脏基本病变。肺脏广泛点状出血及肿胀，严重者肺呈肝样实变，患者可因窒息而死亡。肌肉以腓肠肌病变为明显，表现为肿胀，横纹肌消失、出血及炎性细胞浸润。毛细血管损伤亦可发生于心脏、脑及脑膜，钩体容易穿过血脑屏障进入脑脊液。眼后发症时可有虹膜睫状体炎或全眼炎。
【临床表现】 潜伏期7～14d，长至28d。本病临床表现复杂多样，轻重不一，典型经过可分为3期，即早期、中期和后期。
1.早期（钩体败血症期） 以感染中毒症状为特点。主要表现为：①发热、头痛。急起发热，多呈稽留热或弛张热，部分患者伴畏寒、寒战，热程约1周，亦可达10d，发热同时头痛明显，一般为前额痛。②肌肉疼痛。全身肌肉酸痛，以腓肠肌为著，重者拒按，小腿如刀割样，难以站立，有一定的特征性。③结膜充血。可发生结膜下出血，但无分泌物、疼痛或畏光。④淋巴结肿大。以腹股沟部多见，其次腋下，无红肿，质地软，活动度好，有轻度触痛。⑤全身乏力。特别是腿软明显，甚至不能站立和行走。此外，还可有肝脾大，出血倾向，溶血性贫血等。经1～3d恢复。部分病例经过此阶段发展为不同内脏损害。
2.中期（器官损伤期） 根据表现可分为以下类型。
（1）流感伤寒型：此型为早期临床表现的继续，无明显的器官损害，经治疗热退或自然缓解。国内此型最多见，占90%以上，病程一般为5～10d。
（2）黄疸出血型：本型又称外耳病（Weil’s disease）。于病程的4～8d出现的进行性加重的黄疸、出血和肾损害。表现为肝损害，患者可有恶心、食欲减退等消化道症状和进行性加重的黄疸。皮肤、黏膜出血点及瘀斑，鼻出血、咯血、呕血、便血等。肝功能异常。肾脏损害可发生肾衰竭。重症患者可因消化道大出血、肺出血、肾衰竭而死亡。
（3）肺出血型：病程3～4d时出现肺出血，轻者仅表现为咳嗽痰中带血或咯血，肺部有少量湿啰音，胸部X线片显示肺部散在点状、小片状阴影，经治疗后恢复迅速。重症患者可发生弥漫性肺大出血，早期表现为心慌、气急、烦躁、脉速，双肺可闻及散在湿啰音，继而大量咯血，由于肺内迅速充满大量血液而窒息死亡。导致本型的原因有：钩体属毒力极强的黄疸出血群；侵入机体的钩体数量大；患者免疫力低下，未及时休息、治疗；抗菌治疗后出现赫氏反应等。
（4）肾衰竭型：各型钩体病都可有不同程度肾损害表现，黄疸出血型的肾损害最为突出。单纯肾衰竭较少见。
（5）脑膜脑炎型：少数于起病3～4d后，表现剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏睡或昏迷、抽搐、瘫痪。颈项强直，脑膜刺激征阳性，脑脊液异常并可分离出钩体。单纯脑膜炎者预后好，伴有脑炎者病情较重，可因脑水肿、脑疝、呼吸衰竭而死亡。
3.后期（恢复期或后发症期） 后发症：由于钩体引起迟发性变态反应，在热退后的恢复期，再次出现下述表现。①后发热。热退后1～5d再次出现发热，38℃左右。不需抗生素治疗，经1～3d可痊愈。②眼后发症。常见于波摩那群感染，热退后1周至1个月出现，以虹膜睫状体炎、葡萄膜炎常见，脉络膜炎和球后视神经炎甚至全眼炎，可能对患者视力造成较大影响。③反应性脑膜炎。极少数在后发热的同时出现脑膜炎症状，但脑脊液培养无钩体生长，预后良好。④闭塞性脑动脉炎。病后2～6个月出现。可造成瘫痪、失语，多次反复短暂肢体瘫痪。脑血管造影证实有基底部多发性动脉狭窄。多数1～2个月可自行恢复。常见于无急性期感染症状的隐性感染者。
【实验室检查】
1.常规检查 白细胞总数和中性粒细胞正常或轻度升高。大部分患者尿中可检出蛋白、红细胞、白细胞和管型。
2.特异性检查
（1）血培养：发病1周内采血培养，其阳性率为20%～70%。但钩体生长缓慢，需培养1周以上。所以对急性患者帮助不大。
（2）血清学检查：是临床常用的方法。①凝集试验。常用显微镜下凝集试验，简称显凝试验。一般在病后1周开始出现阳性，持续数月至数年。抗体效价＞1∶400或早期及恢复期双份血清抗体效价增高4倍以上有意义。另外，有玻片凝集试验、间接炭凝试验、微囊凝集试验等，则较少应用。②酶联免疫吸附试验。阳性出现早，敏感性高。③红细胞溶解试验。国外应用较多。④其他。钩体DNA探针，可用于疾病早期诊断。PCR技术易于受到污染而出现假阳性。
3.其他检查 心电图、肝功能、肾功能检查、肺部影像学检查等，对临床诊断有一定辅助作用。
【诊断】 钩体病的临床表现复杂多样，轻重不一，在非流行区的早期散发病例极易误诊。应结合流行病学资料、临床表现、实验室检查进行综合、全面的分析。
1.流行病学资料 流行地区、流行季节、易感者在近28d内有接触疫水或病畜史。
2.临床表现 主要掌握早期的典型症状：急起发热，全身酸痛，结膜充血，腓肠肌疼痛，浅表淋巴结肿大或并发肺出血、黄疸，肾损害、脑膜脑炎，或在青霉素治疗过程中出现赫氏反应等。
3.实验室检查 特异性血清检测或血培养阳性可确诊。
【鉴别诊断】 根据不同的临床类型进行鉴别。流感伤寒型需与流感、伤寒、败血症等鉴别；肺出血型需与肺结核咯血、大叶性肺炎和支气管扩张症鉴别；黄疸出血型应与急性黄疸型肝炎、肾综合征出血热、急性溶血性贫血鉴别；脑膜脑炎型需与病毒性脑膜脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎鉴别。
【预后】 流感伤寒型可呈自限性，预后较好。严重的肺大出血型、重症的黄疸出血型和脑膜脑炎型病死率仍较高。
【治疗】 钩体病的治疗包括一般治疗、病原治疗、各器官损害的治疗及后发症的治疗。应根据病情采用不同的治疗方案。
1.一般治疗 及早卧床休息。给予易消化、富营养的饮食。注意保证水、电解质及热量平衡。同时应密切观察病情变化，及时采取相应治疗和护理措施。
2.病原治疗 应用抗菌药物是治疗本病的关键和重要措施，因而强调越早越好，能有效的缩短发热期，加速症状的消退和恢复，阻断器官损害。青霉素是首选药物，钩体对此高度敏感，迄今未发现耐药菌株。常用量首次40万U，每6～8h肌内注射1次。疗程5～7d，或体温正常后继续应用3d。为避免赫氏反应，有人主张首剂5万U，4h后10万U逐渐过渡到每次40万U。或者应用青霉素的同时加用氢化可的松或地塞米松。赫氏反应是一种青霉素治疗后的加重反应，多在首剂青霉素后30min至4h发生，是因青霉素用量过大时大量钩体被杀灭释放毒素所致。故用青霉素时首剂小量和分次给药。其突出表现突然出现寒战、高热、甚至超高热，头痛、全身痛，心率和呼吸加快，原有症状加重，可出现血压下降、四肢厥冷等休克症状。一般持续30min至1h，反应过后恢复较快。因可诱发肺弥漫性出血，须高度重视。赫氏反应亦可发生于其他抗菌药物治疗过程中。钩体对多种抗菌药物敏感，如对青霉素过敏者，可选用庆大霉素、四环素、第3代头孢菌素和喹诺酮类等。
3.对症治疗 针对各种类型钩体病治疗。
（1）黄疸出血型：注意保护肝、肾功能。参照急性病毒性肝炎和急性肾衰竭的治疗。
（2）肺出血型：患者应保持安静，烦躁不安时酌情应用镇静药，如异丙嗪、氯丙嗪、水合氯醛等。在抗菌治疗的同时可应用大剂量氢化可的松，首先静脉注射100～200mg，随即可用200mg稀释于葡萄糖液内静脉维持滴注。亦可用地塞米松10～20mg静脉注射。用药有效指标为面色转红，全身出汗，逐渐安静，肺部湿啰音减少或不再扩散。如心率＞120／min或心音低钝，可用毛花苷C（西地兰）0.2mg缓慢静脉注射，必要时于3～4h可重复应用。忌用升压药以免加重肺出血。
（3）肾衰竭型：注意维持水、电解质和酸碱平衡。禁用对肾脏有损害的药物。根据病情及早进行血液或腹膜透析。
（4）脑膜脑炎型：给予脱水、降温治疗。脱水药如20%甘露醇或25%山梨醇250ml静脉注射。也可应用利尿药，如呋塞米（速尿）等。肾上腺皮质激素如地塞米松、氢化可的松有助于脑水肿的控制。
4.并发症治疗 并发症一般无需特殊治疗，体温可自行消退。眼葡萄膜炎可用1%阿托品点眼散瞳以减轻和防止粘连。闭塞性脑动脉炎除应用抗生素外应给予血管扩张药和肾上腺皮质激素。
5.赫氏反应 立即给予补液，尽快应用镇静药和肾上腺皮质激素。
【预防】
1.控制传染源 鼠类和猪是本病主要传染源，因此要大力灭鼠，对猪、犬等动物加强管理，特别是猪尿、粪的管理，在疫区尤为重要。
2.切断传播途径 主要是减少和防止疫水接触。在劳动时做好个人防护，如穿橡皮靴、戴橡皮手套等。
3.保护易感人群 对疫区的人群及有疫水接触者进行预防接种多价钩体（灭活全菌）菌苗，在每年流行季节前半个月至1个月开始接种，共注射两次，间隔半个月。第1次皮下注射1ml，第2次2ml。以后每年需注射2次。目前我国研制的新型菌体外膜菌苗，使用安全，接种针次少，反应轻微，费用低，尤其对黄疸出血群、七日热群免疫效果更好，值得推广。对进入疫区短期工作的高危人群，可口服多西环素（强力霉素）200mg，每周1次，保护率可达80%～90%。对高度怀疑已受感染者可肌内注射青霉素80万～160万U，连续2～3d。
（郑桂兰 尹晓春）
【思考题】
1.钩体病的传染源是什么？传播途径是什么？
2.阐述钩体病的基本病理改变，哪些主要脏器损害较重？
3.钩体病临床分哪几期？哪几型？其主要表现是什么？
4.阐述钩体病的治疗原则，病原治疗首选什么药物，应注意哪些事项？
5.阐述钩体病的发病机制及其防治原则。
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