怎么治疗血吸虫病

日本血吸虫病（schistosomiasis japonicum）是由日本血吸虫寄生在人体门静脉系统所引起的寄生虫病。由皮肤接触含尾蚴的疫水而感染，主要病变为虫卵在肝脏与结肠引起的肉芽肿。急性期有发热、肝大和压痛、腹泻或排脓血便、血中嗜酸性粒细胞显著增高；慢性期以肝、脾大为主；晚期血吸虫病以门静脉周围纤维化病变为主，可发展为门静脉高压症、肝硬化、巨脾和腹水。

【病原学】　日本血吸虫成虫是雌雄异体，雌虫常居留于抱雌沟内，与雄虫呈合抱状态，寄生在门静脉系统，主要在肠系膜下静脉内。存活期平均4～5年，长者可达20年。雌虫在肠壁黏膜下层末梢静脉内产卵，虫卵多沉积在肠黏膜和肝组织，少数随粪便排入水中。虫卵入水后，在温度适宜时（25～30℃），孵出毛蚴，毛蚴有趋光性和向上性，在水中做直线运动，侵入中间宿主－钉螺的软体部分，在其体内经母胞蚴和子胞蚴2代繁殖，经7～8周后即不断地从螺体逸出尾蚴，每日数十条至百余条不等。尾蚴分体、尾两部分，尾较体长，且分叉，在水中游动。当人、畜与疫水接触，尾蚴约10min即可侵入宿主的皮肤或黏膜，脱去尾部，形成童虫，童虫随血流、淋巴液入静脉到右心，经肺最终进入肝脏，在肝内发育为成虫。随后成虫雌雄合抱，逆血流移行到肠系膜下静脉的末梢血管处交配产卵，完成其生活史，见图7-1。自尾蚴侵入至成虫产卵，约1个月。

人是日本血吸虫的最终宿主，钉螺是其唯一中间宿主。自然界中家畜如牛、马、羊、猪、狗和猫等以及各种野生动物如鼠类共40余种，均可成为日本血吸虫的保虫宿主。

【流行病学】

1.传染源　患者和保虫宿主是本病的传染源。水网地区患者是主要传染源。在湖沼地区，除患者外，感染的牛和猪也是重要的传染源。在山丘地区野生动物如鼠类也是本病的传染源。

2.传播途径　必须具备以下3个条件：①含卵粪便入水。血吸虫患者的粪便可以各种方式污染水源，如河边洗刷马桶，渔民、船户粪便直接倒入水中，新鲜粪便施肥等。病牛随地大便亦可污染水源。②钉螺的滋生。钉螺是血吸虫唯一的中间宿主，有钉螺感染地区才能构成血吸虫病的流行。③接触疫水。因生产（捕鱼、割草、种田等）或生活（河中洗澡、游泳等）接触疫水而感染；也可因饮用生水，尾蚴经口腔黏膜感染。钉螺是两栖淡水螺类，赤足在河岸上行走也有被感染可能。

图7-1　日本血吸虫生活史

3.易感人群　人对日本血吸虫普遍易感。感染后有部分免疫力。无免疫力的非流行区成人或儿童初次遭受大量尾蚴感染，常发生急性血吸虫病。

4.流行特征

（1）地区性：日本血吸虫病流行于亚洲的中国、日本、菲律宾、印度尼西亚等，但日本在1977年以后没有发现有人畜感染和阳性钉螺。新中国成立初期调查，我国长江流域及其以南的湖南、湖北、江西、安徽、江苏、云南、四川、浙江、广东、广西、上海、福建12个省（市、区）的370个县流行血吸虫病，累计感染者达1　160万人。新中国成立后，在以“预防为主，防治结合”的卫生工作方针指导下，血吸虫病的防治工作取得很大的成绩。据2006年报道，浙江、福建、广东、广西、上海5个省、市、自治区已有效地阻断了血吸虫病传播。根据不同的地理环境、钉螺分布和流行病学的特点，分为湖沼、水网和山丘3种类型，以湖沼型流行最为严重。

（2）人群分布：以农民、渔民为多，这与经常接触疫水有关。男性多于女性。5岁以下儿童感染率低。夏秋季气温高，尾蚴在螺体内发育快，活动力强，人、畜接触疫水机会多，故感染率高。

【发病机制】　血吸虫的尾蚴、童虫、成虫及虫卵均可引起病变，其中成熟的虫卵是最主要的致病因素。据统计，日本血吸虫病约50%的虫卵沉积在结肠壁，10%在小肠壁内，23%随血流进入肝脏，仅16%的虫卵经粪便排出体外。成熟虫卵内的毛蚴分泌物（可溶性虫卵抗原）能使T淋巴细胞致敏，当致敏的T淋巴细胞再次遇到这些抗原时，释放各种淋巴因子，使虫卵周围有大量的嗜酸性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞浸润，形成虫卵肉芽肿即虫卵结节。虫卵结节沉积在肠壁黏膜下，并可随门静脉血流到达肝脏，故肝脏和结肠的病变最为显著。从这些肉芽肿中可检出高浓度的可溶性虫卵抗原。虫卵周围有抗原抗体免疫复合物沉积在肉芽肿内，称何博礼现象（Hoeplli phenomenon）。因此，日本血吸虫虫卵肉芽肿的形成可能主要由于免疫复合物引起。急性血吸虫病患者血液中检出循环免疫复合物与嗜异抗体的阳性率很高，故急性血吸虫病是免疫复合物病的表现。虫卵内毛蚴死亡后，周围有成纤维细胞、类上皮细胞、异物和巨噬细胞包围，形成假结核结节，随后虫卵钙化，假结核结节转变为结缔组织和瘢痕组织，成为门静脉高压的病理基础。故慢性和晚期血吸虫病的免疫病理变化属迟发型变态反应。血吸虫性肝纤维化，是由于可溶性虫卵抗原、巨噬细胞与T细胞产生成纤维细胞刺激因子，促使成纤维细胞增殖与胶原合成所致。

人体感染血吸虫后可获得部分免疫力，这是一种伴随免疫，即患者门静脉血管内仍有成虫寄生，但对再感染有一定免疫力，这种免疫力无损于体内的成虫。现已证明血吸虫皮质表面覆盖有宿主抗原，可逃避免疫攻击，故能长期生存下去。动物试验证明对血吸虫尾蚴再感染的抵抗力，除取决于体液免疫的抗体外，其主要效应细胞是嗜酸性粒细胞，两者协同作用可杀死已侵入皮肤的童虫，故是一种抗体依赖性嗜酸性粒细胞介导的细胞毒性作用。

【病理】　日本血吸虫主要寄生在肠系膜下静脉和直肠上静脉内，虫卵主要沉积在肠壁黏膜下层，并顺门静脉流进肝内分支，故病变以肝脏和结肠最为显著。

1.结肠病变　主要在直肠、乙状结肠和降结肠。急性期病变为黏膜充血、水肿，黏膜下层有成堆的虫卵结节，破溃后形成浅表溃疡，排出脓血便。慢性期纤维细胞增生，肠壁增厚，可引起息肉样增生和结肠狭窄；肠系膜增厚短缩，大网膜缠结成团，可形成痞块，亦可激惹诱发阑尾炎。

2.肝脏病变　早期肝大，表面有粟粒状、黄色颗粒（虫卵结节）。晚期肝内门静脉分支周围与门静脉区纤维组织增生，产生循环障碍，肝细胞萎缩，肝脏表面凹凸不平，有大小不等的结节和结缔组织的沟纹（分叶肝）。其特点是肝内门静脉周围硬化，产生门静脉肝血窦前阻塞，引起门静脉高压。脾脏因阻塞性充血逐渐肿大。由于长期瘀血引起纤维组织增生，并发脾功能亢进。其次由于门静脉阻塞，使门－腔静脉侧支循环开放，腹壁静脉扩张，尤其是食管下端与胃底静脉曲张更为明显，破裂后可引起上消化道出血。

3.异位损害　是指虫卵和（或）成虫游走和寄生在门静脉系统之外的器官病变。人体各器官均可见虫卵沉积，但以肺和脑较多见。肺部病变为间质性粟粒状虫卵肉芽肿伴周围肺泡渗液。脑部虫卵肉芽肿病变以顶、颞叶为多，分布在大脑灰、白质交界处。

【临床表现】　血吸虫病的临床表现复杂多样，根据感染轻重，病程的早晚，虫卵沉积部位及人体的免疫反应不同，临床上可分为急性、慢性和晚期血吸虫病及异位损害。

1.急性血吸虫病　发生在夏秋季。常为初次重度感染。多见于青壮年和儿童，有明显的疫水接触史。约半数患者在尾蚴入侵部位出现蚤咬样红色小丘疹，有痒感，2～3d自行消退。潜伏期约1个月。起病较急，可有发热、咳嗽、荨麻疹和嗜酸性粒细胞增高等表现。

（1）发热：患者均有不同程度发热。热程的长短、热度的高低，与感染程度成正比。热型以间歇热多见。少数重症患者可出现稽留热型，可有表情淡漠、听力减退、相对缓脉等表现，酷似伤寒。热程2～4周。重症患者可高热数月，并伴有消瘦、贫血、营养不良性水肿甚至呈恶病质状态。

（2）变态反应：有1／3患者在发热早期可见荨麻疹，持续数日，或时发时愈。血管神经性水肿和全身淋巴结肿大也常见，以腹股沟淋巴结和腋窝淋巴结肿大多见。血中嗜酸性粒细胞明显增多，具有重要诊断参考价值。

（3）腹部症状：半数以上患者有腹痛，约10%的患者出现腹泻及脓血样大便，有时腹泻与便秘交替。重症患者腹部有压痛和柔韧感，有腹水形成。

（4）肝、脾大：90%患者有肝大伴压痛，以左叶为显著。半数患者可有轻度脾大。

（5）肺部症状：约50%病例有咳嗽、咳痰、气喘和胸痛。肺部体征不明显，偶可闻及干湿啰音。胸部X线检查可见肺纹理增多，散在性点状、粟粒样浸润阴影，边缘模糊，以中下肺为多。

2.慢性血吸虫病　流行区绝大多数为慢性病例，多因急性期未经治疗，或治疗不彻底，或流行区小量多次感染而形成。

（1）无症状带虫者：慢性血吸虫病以无明显症状者最多，仅在体检时发现肝大，或大便镜检、结肠黏膜活检时发现虫卵而作出诊断。

（2）患者：以腹痛、腹泻为常见，每日2～3次稀便，大便可带黏液，偶见血便。重者可有持续脓血便伴里急后重，类似慢性菌痢。肝脾大常见，早期肝左叶肿大明显，表面光滑，中等硬度。随着病程进展，脾脏逐渐肿大，有时下腹部可触到痞块，故有肝－脾型血吸虫病之称。

3.晚期血吸虫病　如患者得不到及时治疗，慢性血吸虫病继续发展，形成血吸虫性肝硬化，根据受累主要脏器的病变程度可分以下几种类型。

（1）巨脾型：脾大超过脐平线，或其横径超过脐中线，质硬，表面光滑，内缘常可扪及明显切迹。患者肝功能可处于代偿期，一般情况尚好。

（2）腹水型：是晚期血吸虫肝硬化肝功能失代偿的一种表现。主要表现为腹胀、尿少、腹部膨隆等，常有脐疝、腹壁静脉曲张，少数患者脐周可听到持续性血管杂音（克－鲍综合征）。少数患者可出现黄疸，常有下肢水肿。可因并发上消化道出血、肝性脑病、恶病质或继发感染而死亡。

（3）结肠增殖型：除晚期血吸虫病其他表现外，肠道的症状较突出，如腹痛、腹泻、大便变细或不成形，可有不完全肠梗阻，左下腹可扪及肿块或痉挛性条索状物。肠镜检查可见肠黏膜增厚、粗糙、息肉形成及肠腔狭窄等。X线检查可见结肠袋变浅或消失，钡剂充盈缺损，黏膜纹理杂乱。

（4）侏儒型：现在已很少见。儿童因反复重度感染，使肝脏生长素介质减少，影响其生长发育而致。表现为缺乏青春前期的生长加速，身体矮小，性器官不发育，睾丸细小，女性无月经，第二性征缺如，骨骼生长和发育受限制，生长发育比同龄的健康者差，类似于垂体性侏儒症，但智力不减退。

上述4型相互之间可有交叉存在的现象。

4.异位损害

（1）肺血吸虫病：多见于急性血吸虫病患者，表现为发热、轻咳、血丝痰、胸痛等，由于虫卵沉积于肺间质所致。肺部体征不明显，多需借助于X线胸片、大便检查虫卵阳性而确诊。

（2）脑血吸虫病：发生率为1.29%～4.29%，为虫卵沉积脑组织所致。多见于青壮年。临床上可分为急性和慢性两型。急性型多见于急性血吸虫病患者，病程中出现意识障碍，脑膜刺激征阳性，瘫痪和锥体束征阳性等脑膜脑炎的表现，脑脊液正常或蛋白、白细胞轻度增高。慢性型多在感染3～6个月后发生，表现为癫发作，尤以局限性癫多见。如早期进行病原治疗，大多可康复。

【实验室检查】

1.血象　急性血吸虫病患者外周血白细胞多在（10～30）×109／L。嗜酸性粒细胞增高，常占20%～40%，有时高达90%以上。极重型患者嗜酸性粒细胞常不增多甚至消失，慢性患者仍有轻、中度增多。晚期患者，因脾功能亢进，红细胞、白细胞、血小板均有不同程度减少。

2.粪便检查　常用粪便沉积后毛蚴孵化法，每日送检1次，连续3次。采用尼龙袋集卵孵化法可提高检出率。

3.肝功能检测　急性血吸虫病患者血清球蛋白增高，血清丙氨酸转氨酶（ALT）轻度增高。晚期患者由于肝纤维化，血清清蛋白明显降低，清／球比例倒置。慢性无症状患者肝功能大多正常。

4.免疫学检查

（1）皮内试验：取少量血吸虫抗原，做皮内注射，局部呈现红、肿、痒现象，即为阳性。适用于普查和筛选可疑病例。

（2）环卵沉淀试验：当成熟虫卵内毛蚴的分泌物、排出物与血吸虫患者血清内相应抗体结合后，在虫卵周围形成特异性沉淀物，即为阳性反应。此法有较高的敏感性和特异性，可用于诊断患者及考核疗效。

（3）间接血凝试验：将可溶性血吸虫卵抗原吸附于人红细胞表面，使其致敏，当患者血清与致敏红细胞相遇时，由于细胞表面吸附的抗原和特异性抗体结合，红细胞被动凝集起来即为阳性反应。

（4）酶联免疫吸附检测试验（ELISA）：用来检测患者血清中的特异性抗体，使之成为抗原－抗体复合物后，经与特殊的酶结合而显色。此法可用作诊断及考核疗效的依据。

（5）循环抗原（CAg）检测：采用单克隆抗体斑点酶联免疫吸附试验（Dot-ELISA）可特异性捕捉到载体硝酸纤维膜上患者血清中血吸虫循环抗原（血吸虫成虫的代谢产物及分泌物），操作简便，有较好的敏感性和特异性。

5.肝脏影像学检查　对病情的评估有重要参考价值。

（1）B型超声波检查：可判断肝纤维化程度。显示门静脉壁回声带增宽≥6mm，呈线状者为轻度，呈管状者为中度，呈网状分隔块者为重度。后者结合图像中肝表面结节与脾大，可提示肝纤维化。

（2）CT扫描：晚期患者肝包膜及肝内门静脉区常有钙化现象。特异性图像为肝包膜增厚钙化，与肝内钙化中隔相垂直，两者接界处有切迹形成。重度肝纤维化可有龟背样图像。脑血吸虫病颅脑CT扫描显示条片状、结节状、团块状影，混合密度或等密度。

6.直肠黏膜活组织检查　肠镜检查可发现黏膜充血、水肿、息肉、溃疡和瘢痕。病变部位取米粒大小黏膜镜检，虫卵阳性率较高。

【并发症】　多见于慢性和晚期患者。

1.肝纤维化并发症　晚期血吸虫病患者并发门静脉高压症伴食管下段和胃底静脉曲张者占2／3以上。发生上消化道出血者占16.5%～31.5%，其中约15%的患者死于失血性休克。大出血后可诱发腹水或肝性脑病。

2.肠道并发症　血吸虫病的严重结肠病变，可致肠腔狭窄，引起不完全性肠梗死，多见于乙状结肠和直肠。此外，肠系膜与大网膜病变可粘连成团，形成腹内痞块。虫卵沉积在阑尾黏膜下层，可诱发急性阑尾炎。结肠的慢性炎症可诱发结肠癌，患者年龄较轻，以腺癌居多。

【诊断】　诊断依据：①流行病学资料。在流行区有疫水接触史。②临床表现。急性期有发热、畏寒、荨麻疹，肝大有压痛，血中嗜酸性粒细胞明显增高。慢性血吸虫病患者可有长期原因不明的腹痛、腹泻、黏液血便和肝脾大。临床上发现巨脾、腹水、腹腔内痞块，肠梗死和侏儒症等应考虑晚期血吸虫病。③实验室检查。粪便检出活卵或孵出毛蚴是主要的诊断方法。免疫学检查如环卵沉淀试验、间接血凝试验和酶联免疫吸附试验等特异性和敏感性较高，有实用价值。用单克隆抗体斑点酶联试验检测患者血中循环抗原可诊断活动性感染，并可作为考核药物疗效的指标。

【鉴别诊断】　急性血吸虫病应与败血症、伤寒和副伤寒、阿米巴肝脓肿、粟粒性结核、结核性腹膜炎等鉴别。可借助于血培养、肥达反应、B型超声、胸片等检查来鉴别。尤其是血常规中嗜酸性粒细胞增多，病原学诊断有重要鉴别价值。

慢性血吸虫病肝、脾大者应与无黄疸型肝炎鉴别。后者早期常有食欲缺乏、乏力、肝区疼痛及肝功能异常，肝炎病毒标志物阳性有助于诊断。血吸虫病患者有腹痛、腹泻、黏液血便等，应与阿米巴痢疾和细菌性痢疾鉴别，但血吸虫病患者大便检查血吸虫卵阳性，肠镜检查常可明确诊断。

晚期血吸虫病应与肝炎后肝硬化鉴别，前者常有慢性腹痛、腹泻和便血史，巨脾和食管下段静脉曲张多见，肝功能损害轻，黄疸、蜘蛛痣少见。后者食欲减退，乏力，肝区疼痛，肝功能受损均较明显，肝炎病毒标志物阳性可作鉴别。在流行区，血吸虫病患者并发乙型病毒性肝炎在国内较常见。此外，流行区癫患者应与脑血吸虫病鉴别。

【预后】　血吸虫病患者，包括脑型和侏儒型如能早期接受病原治疗，预后大多良好。极少数严重型急性血吸虫病患者如不及时治疗，可致死亡或发展为肝纤维化。晚期血吸虫病患者伴有顽固性腹水、原发性腹膜炎、上消化道出血、肝性脑病以及并发结肠癌者，预后较差。

【治疗】

1.病原治疗　吡喹酮是一种广谱抗蠕虫药，具有疗效高、毒性低、疗程短、使用方便的优点。对血吸虫各发育阶段均有杀虫效果。可使成虫痉挛性麻痹、死亡，使发育成熟的虫卵呈空泡样变性。对尾蚴的强杀伤作用相当于成虫的数百倍。本药口服吸收快，1～2h内达到血药峰值。在门静脉血中浓度较外周静脉血浓度高10倍以上。脑脊液浓度为血液浓度的15%～20%。治疗剂量对心血管系统、肝、肾、造血器官和神经组织无影响。本药平均退热时间为3.5～9.5d。粪便毛蚴孵化于18～20d阴转。对慢性患者疗效更好，通过1　278例粪便孵化复查，近期与远期疗效分别达99.4%和90.9%。本药是治疗血吸虫病较理想的药物。

吡喹酮治疗剂量和疗程：①急性血吸虫病。成人总量为120mg／kg（儿童140mg／kg），连续4～6d，每日剂量分2～3次口服。一般患者可采用每次10mg／kg，3／d，连续4d。②慢性血吸虫病。成人总量为60mg／kg（体重以60kg为限），即每次10mg／kg，3／d，连续2d。儿童体重＜30kg者，总剂量70mg／kg。近年来在现场大规模治疗，轻流行区用40mg／kg，1剂疗法；重流行区50mg／kg，每日2次口服，也取得满意效果。③晚期血吸虫病。晚期血吸虫病患者口服常规治疗量后，药物在肝脏首次通过效应差，而且药物由门静脉侧支循环直接进入体循环，故血药浓度高，药物半衰期明显延长，故应适当减少总剂量或延长疗程。

吡喹酮的不良反应主要表现为神经系统和消化系统的症状，少数有心血管系统和其他方面的症状。一般轻而短暂，多数不需处理。神经系统有头痛、头晕、乏力、四肢酸痛、眩晕等。消化系统以上腹不适、不定位腹痛多见，少数可见恶心、呕吐等。心血管系统不良反应有胸闷、心悸、室性期前收缩等，剂量偏大或过量者可引起心律失常和肝功能损害。

2.对症治疗　急性血吸虫病患者应住院治疗，卧床休息，加强支持疗法，补充营养。高热、中毒症状严重者可用小剂量肾上腺皮质激素。晚期患者采用内、外科结合，中、西医结合，病原学治疗与对症治疗等综合措施。巨脾型患者应降低门静脉压，消除脾功能亢进，可行脾切除加大网膜腹膜固定术。近年来采用介入疗法行部分脾栓塞术，治疗巨脾伴脾功能亢进有一定疗效。食管静脉曲张合并消化道出血的患者，可采用局部硬化剂注射治疗、食管静脉套扎术或外科手术治疗。腹水型患者应采用中、西医结合治疗，给予低盐、高蛋白饮食，并可应用利尿药。顽固性腹水患者可用腹水浓缩回输法治疗。

【预防】　根据流行区具体情况，因时因地制宜进行防治。以查灭钉螺与查治患者、病畜为重点，加强粪便、水源管理和个人防护等综合措施。

1.控制传染源　流行区进行普查，对患者、病畜进行大规模的同步治疗，是整个防治工作中的重要环节。

2.切断传播途径　灭螺是预防措施中的关键环节。首先查清螺情，建立螺情图。在水网地区采用土埋法，湖沼地区可采用筑坝、围垦、种植等方法来改变钉螺的滋生环境，居民点周围建立防螺带等。结合氯硝柳胺等杀螺药物进行化学灭螺。管理好粪便和水源，做到粪便无害化，防止水源污染。

3.保护易感人群　关键在于宣传教育，流行区尽量避免接触疫水，亦不要在早晨或雨后赤脚在河边草地行走，防止接触含尾蚴的露珠和水滴。如必须接触疫水时，应采用个人防护措施，在局部涂擦防护药，或用1%氯硝柳胺碱性溶液浸泡衣裤，对尾蚴有一定预防作用。