病史采集特点

（一）询问方法

小儿大多不能自述病史，需由家长或保育人员代述，所提供的病史材料的可靠程度，与他们和小儿接触的密切程度有关。询问病史时应态度和蔼，尽量让家长详尽地叙述病情经过，耐心听取，不轻易打断，并根据需要加以必要的提示、追问和引导，切不可抱有成见，更不应使用暗示语气来引导家长做出你所期望的回答。年长儿可让其补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性。例如在时间方面往往不易确切，有些患儿由于惧怕住院、打针等而不肯实说病情，故须综合分析他们回答的问题。病情危急时可先重点询问现病史，边体检边询问，以便及时进行抢救，待病情稳定后再详细询问，切不可为了完成病历而延误治疗。

（二）询问内容

1．一般记录　包括姓名、性别、年龄、出生年月日、种族、入院日期、病历陈述者及其可靠性、家长姓名及其职业、年龄、住址（包括电话号码）等项。其中“年龄”一项，患儿越小越应询问确切，新生儿期要求记明天数；婴儿期要求记明月数；较大儿童记明几岁几个月。了解患儿的实际年龄对判断其生长发育是否正常，推算体重、计算饮食量、用药量、输液量，以及诊断疾病都有重要意义。

2．主诉　简述小儿就诊的主要症状（或体征）及经过时间。

3．现病史　应确切地描述各症状的起病、发展情况、轻重程度，以及起病后全面情况的变化，曾接受过的治疗等。应特别注意：①起病时间往往不易问准确，尤其是起病缓慢、症状不明显者。②小儿症状往往成组出现，一个系统的疾病常表现有几个系统的症状，询问时要分清主次，一般根据主诉先问清一个系统的症状，再问其他有关系统的症状。凡具有鉴别意义的阴性资料也要注意询问。③小儿往往同时患有几种疾病，须同时或先后加以治疗。如患肺炎的婴幼儿可同时伴有营养缺乏症。④注意询问与现病有密切关系的疾病，如急性肾炎患儿应问2～3周前是否患咽峡炎、脓疱病等；癫病患儿应问过去有无颅脑损伤、脑炎、脑膜炎等病史。⑤传染病接触史。⑥住院前接受过治疗的患者，要了解其所用药物的名称、剂量、用药时间及用药后的反应等。

4．既往史　重点询问：①与现病相同或类似的疾病，如现病为支气管哮喘，应询问过去有无类似发作史；现病有热性惊厥症状，应问过去有无热性惊厥史等。②急性传染病史，何时患过何种传染病，并依序记录患病经过和并发症。③曾患哪些系统疾病，何时何地及其诊断。④药物过敏史，何时对何种药物过敏及具体反应表现。

5．个人史　①出生史。胎次、产次、是否足月顺产、出生体重、生后情况有无窒息及青紫等。必要时应详细询问母亲妊娠、分娩时的情况。②喂养史。喂奶种类及方法，何时添加何种辅食，何时断奶及断奶后食物种类等。年长儿应注意有无偏食等不良习惯。③生长发育史。体重、身高情况，囟门闭合、出牙时间，达到几项重要发育指标（抬头、坐、叫爸妈、放手走、控制大小便等）的月龄或年龄。较大儿童还应了解其学习情况，对智能落后者更应详细询问。④预防接种史。何时接受过何种预防接种及具体次数，接种效果。凡属常规接种的都应一一询问。⑤生活习惯。生活是否规律，有无不良习惯等。

6．家族史　主要询问家庭成员尤其是直系亲属及密切接触者的健康状况。有无家族性或遗传性疾病史。了解父母亲是否近亲结婚，母亲各次分娩情况、孕期健康状况，同胞的健康情况（死亡者应问清死亡原因及死亡年龄）以及家庭经济情况、居住环境等。