维生素d佝偻病最常见的骨骼改变

维生素D缺乏性佝偻病是由于维生素D缺乏致使钙磷代谢紊乱和儿童骨骼钙化障碍的一种慢性营养性疾病，临床以非特异性神经精神症状、骨骼病变及相应的生化和X线检查改变为特征，严重者影响智力发育及免疫功能，是我国儿科重点防治的四病之一。

【病因】

1．日光照射不足　皮肤中的7-去氢胆固醇经日光中的紫外线照射能转化为维生素D3，日照不足，可导致内源性维生素D缺乏。

2．维生素D摄入不足　世界卫生组织建议，婴幼儿每天维生素D需要量为400U，而天然食物和乳类中含量均少，远不能满足需要。若不晒太阳或不补充富含维生素D的食物，则极易导致维生素D缺乏。

3．生长速度过快　婴儿生长速度快，骨骼发育也快，对维生素D和钙的需要也相应增多，易致相对缺乏。同样原因，双胎和早产儿因生后生长速度加快而体内储钙不足亦易患佝偻病。重度营养不良则因生长迟滞而少患佝偻病。

4．疾病或药物影响吸收　维生素D为脂溶性维生素，当患有胃肠道或肝胆疾病如慢性腹泻、胆道疾病、婴儿肝炎综合征或胰腺炎时，均可影响维生素D和钙的吸收；长期服用抗癫药物如苯妥英钠和苯巴比妥可激发肝细胞微粒体氧化酶系统，使各种类固醇激素分解代谢增强，致使1，25-（OH）2D3减少；糖皮质激素能拮抗维生素D转运钙的作用。

【发病机制】　维生素D缺乏，肠道钙、磷吸收减少，血钙、血磷降低，刺激甲状旁腺功能代偿性亢进，甲状旁腺素（PTH）分泌增多，后者通过使肠道钙和磷吸收增加、肾小管对钙的重吸收增加以及促进旧骨吸收加速，动员钙、磷入血，使血钙正常或接近正常。骨样组织因钙化障碍，成骨细胞代偿性增生，使骨样组织在局部不断堆积，即形成一系列佝偻病骨骼改变和生化异常，特别是软骨内成骨和骨膜下成骨矿化障碍，排列成行成熟肥大的软骨细胞和成骨细胞不能正常钙化，形成骨样组织局部堆积，长骨临时钙化带增厚，骨骺膨大，临床上出现串珠肋、手镯、脚镯等。在骨干和扁平骨的骨膜下成骨障碍则出现骨皮质为不坚固的骨样组织代替，致使骨干易弯曲畸形，甚至发生病理性骨折；颅骨则发生软化，骨样组织在骨膜下堆积形成方颅和各种颅骨畸形（图4-1）。

图4-1　维生素D缺乏症的发病机制

【临床表现】　主要表现为骨骼改变、肌肉韧带松弛和神经精神症状。临床上分为初期、激期、恢复期和后遗症期。

1．初期　多在出生后6个月以内、特别是3个月内的婴儿期发病，主要表现为非特异性神经精神症状，如易激惹、烦躁、易惊、睡眠不安、夜啼、多汗等。头部多汗致摇头擦枕出现枕秃。此期无明显骨骼改变。血生化改变轻微，血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶正常或稍高，X线尚无明显改变。可持续数周或数月，经治疗很快恢复正常。

2．激期　除神经精神症状更加明显外，主要表现生长中的骨骼变化和血生化及X线改变。

（1）头部：多见于3～6个月婴儿，出现颅骨软化，轻压颞骨或枕骨中央部位有乒乓球样感觉。7～8个月以上患儿，由于颅骨和顶骨骨膜下骨样组织增多，可形成方颅、鞍状颅或十字颅。前囟增大且闭合延迟，重者迟到2～3岁才闭合。出牙延迟至1岁后才萌牙。

（2）胸廓：1岁左右小儿多见，因肋骨骨骺端骨样组织堆积膨大表现为串珠肋，软化的肋骨受膈肌牵拉出现肋膈沟（Harrison groove，赫氏沟）；若胸骨或剑突受累则出现鸡胸或漏斗胸。

（3）四肢：6个月以上小儿，由于腕部或踝部骨骺处骨样组织增生，可形成佝偻病性手镯、足镯征。1岁以上开始站立行走的小儿，因负重可造成下肢长骨弯曲，形成“O”形腿或“X”形腿。

（4）脊柱：小儿学坐后因负重可致脊柱后突或侧弯。

除上述骨骼改变外，尚可有表情淡漠、反应迟滞、全身肌肉韧带松弛、腹肌张力低下致腹部膨隆状如蛙腹。同时患儿可有免疫功能低下，易反复感染。血生化检查显示血钙稍低，血磷明显降低，碱性磷酸酶明显增高。长骨X线摄片见干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样和杯口样改变；骨化中心与骺端的距离加宽，骨质稀疏，骨小梁变细，骨皮质变薄，易出现骨干弯曲或发生骨折。

3．恢复期　经治疗后，临床症状消失，体征减轻或消失，血生化改变恢复正常（血钙、血磷先于碱性磷酸酶恢复，后者4～6周恢复正常）。骨骼X线改变于治疗2～3周后即有改善，临时钙化带重新出现，毛刷样和杯口样改变消失，骨密度增加。

4．后遗症期　多见于3岁以上小儿，各种临床症状消失，血生化及骨骼X线检查正常，仅有不同程度的骨骼畸形。

5．特殊类型的佝偻病

（1）先天性佝偻病：由于母孕期食物中维生素D明显不足，或孕母患严重的软骨病，体内维生素D极度缺乏，使新生儿期即出现明显的佝偻病症状和体征，常伴有低钙惊厥。

（2）迟发性佝偻病（儿童期佝偻病）：近年来常发现学龄期儿童有不明原因下肢酸痛无力、倦怠、多汗，佝偻病体征多不明显，但血生化尤以碱性磷酸酶升高较突出，血钙、血磷偏低，且用钙剂和维生素D治疗有效。估计与儿童期需要量大而食物中维生素D相对明显不足有关。

【诊断】　根据喂养史、季节、生活环境及临床表现，结合血生化及骨骼X线改变，可作出正确诊断。血中碱性磷酸酶改变先于骨骼X线改变，有助于早期诊断。血清25-（OH）D3（正常值10～80μg／L）和1，25-（OH）2D3（正常值0．03～0．06μg／L）在本病活动早期就已明显降低，是评价维生素D营养状况和早期诊断佝偻病敏感而可靠的指标。

【鉴别诊断】

1．甲状腺功能低下　生后2～3个月出现生长发育迟缓、前囟大而闭合迟、出牙迟缓、身材矮小、神情呆滞。患儿有特殊外貌，智力低下。血清T4、TSH测定可资鉴别。

2．软骨营养不良　系先天性软骨细胞发育障碍性疾病。患儿出生即有四肢粗短、头大、前额突出、串珠肋、腰椎前凸、臀部后凸等，与佝偻病相似。血钙、血磷正常和X线检查可与佝偻病鉴别。

3．抗维生素D佝偻病　2～3岁以上小儿患重度佝偻病，经维生素D正规治疗无效者，应考虑此类疾病。包括低血磷性抗维生素D佝偻病、远端肾小管性酸中毒、维生素D依赖性佝偻病、肾性佝偻病等。

【治疗】　本病治疗目的在于控制活动期，防止骨骼畸形和复发，多采取综合治疗。

1．一般疗法　合理喂养，尽量母乳喂养，或用维生素D强化牛乳或奶粉，及时添加富含维生素D的辅食。多晒太阳，不要勉强孩子久坐久立，以防骨骼畸形。

2．维生素D疗法　活动早期给维生素D　50～100μg／d（2　000～4　000U／d），连服2～4周后视临床和X线骨片改预防量，给维生素D10μg／d（400U／d）。重症佝偻病或伴有肺炎、腹泻、急性传染病，以及口服治疗不能保证疗效时，可一次肌内注射维生素D320万～30万U，2～3个月后给预防量口服。

3．钙剂　在维生素D治疗同时，应给予适量钙剂，可防止维生素D治疗过程中出现的低钙惊厥。

4．外科手术　严重的骨骼畸形后遗症，4岁时可行手术矫治。

【预防】

1．胎儿期　孕妇应多晒太阳，饮食中应富含维生素D、钙、磷和蛋白质等营养物质。对冬春季妊娠或体弱多病者，可于妊娠7～9个月给予维生素D320万～30万U，每月1次肌内注射，同时口服钙剂。维生素D可经胎盘转运给胎儿。

2．新生儿期　提倡母乳喂养，对早产、双胎、人工喂养或冬季出生的小儿，可于生后1～2周开始口服维生素D　500～1　000U／d。

3．婴幼儿期　采取综合性预防措施，如母乳喂养、及时添加辅食、多晒太阳，可应用维生素D320万～30万U，一次性肌内注射进行预防。

4．儿童期　改善偏食、挑食等不良饮食习惯，多吃富含维生素D、钙、磷和蛋白质等营养的食品，增加户外活动时间，远离烟尘污染严重的环境。