新生儿窒息复苏后心率

新生儿窒息是指新生儿出生时无呼吸或呼吸抑制者。若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息。我国一般医院发生率5%。严重时呼吸功能障碍，氧和二氧化碳交换能力丧失，导致血氧浓度降低，二氧化碳潴留及酸中毒。迄今仍是我国围生儿死亡和致残的重要原因之一。

【病因】　凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可以引起窒息，与胎儿在宫内所处环境和分娩过程密切相关。

1．孕母因素　母亲患糖尿病、心肾疾病、严重贫血、感染、妊高征或多胎、孕母年龄＞35岁或＜16岁、吸毒、吸烟。

2．胎盘因素　胎盘早剥、前置胎盘或胎盘功能不足。

3．脐带异常　脐带受压、脱垂、绕颈、过短、打结等。

4．分娩因素　手术产如高位产钳、臀位、胎头吸引不规则、产程中的麻醉、镇痛药使用不当等。

5．胎儿因素　早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、胎儿有严重呼吸道、心血管畸形者。

各种因素可以互为因果。出生后引起窒息的原因还有乳汁吸入、气道分泌物堵塞等。

【发病机制】

1．原发性呼吸暂停　当胎儿或新生儿发生缺氧时出现呼吸、心跳加快血流出现重新分布，以优先增加生命脏器的供氧量。如果窒息病因持续存在，旋即转为呼吸抑制，心率反射性减慢，称为原发性呼吸暂停。此时患儿虽有青紫，但循环尚好，肌张力存在，如及时去除病因，合理复苏，可以自发恢复自主呼吸。

2．继发性呼吸暂停　缺氧持续存在，则出现喘息样呼吸，心率继续减慢，血压下降，肌张力消失，面色苍白，呼吸运动减弱，最终出现继发性呼吸暂停。患儿对刺激无反应，不能自发地恢复自主呼吸，血流代偿机制丧失，生命器官供血减少，脑损伤发生。如无外界正压呼吸帮助，则往往可致死亡。

3．血液生化和代谢改变　缺氧导致血PaCO2升高，pH和PaO2降低。窒息应急状态时，血糖正常或增高，血钙下降；当缺氧持续存在时糖耗增加，渐出现低血糖症。此外，窒息酸中毒尚可致高间接胆红素血症和低钠血症。

4．病理改变　主要为血管扩张，血管壁通透性增加引起的各器官的充血和出血，脑及脑膜均可累及并有脑水肿。

【临床表现】

1．胎儿缺氧（宫内窒息）　早期有胎动增加，胎心率增快≥160／min；晚期胎动减少甚至消失，胎心率变慢或不规则，羊水被胎粪污染呈黄绿色或墨绿色。

2．Apgar评分　是一种简易的临床评价刚出生新生儿窒息的有无及严重程度的方法。在生后1min和5min进行常规评分。内容包括心率、呼吸、对刺激反应、肌张力和皮肤颜色五项，每项0～2分，满分为10分。总分8～10分为基本正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息（表5-3）。新生儿窒息的严重程度按胎儿生后1min Apgar评分判断，5min评分多与预后（特别是中枢神经系统后遗症）相关。

表5-3　新生儿Apgar评分表

【治疗】　窒息婴儿的复苏，必须分秒必争，可由产、儿科医生合作进行。复苏者首先熟悉病史，掌握熟练的复苏技术和对器械设备做好充分的准备，是复苏成功的基础。在复苏过程中不断评价婴儿的呼吸、心率和肤色以确定复苏措施。

1．复苏的原则与方案　采用ABCDE方案，即A：清理呼吸道；B：建立呼吸，增加通气；C：维持正常循环，保证足够心搏出量；D：药物治疗；E：评价婴儿。前3项最为重要，其中A是根本，B是关键。

2．复苏程序

（1）初步复苏步骤：①保暖与擦干羊水。婴儿生后置于已预热的保暖台上，用湿热毛巾擦干头部及全身，减少散热。②摆好体位，肩部以布卷垫高2～3cm，颈部轻微伸仰。③婴儿娩出后立即吸净口、咽、鼻腔黏液，吸引时间不超过10s，先吸口腔，再吸鼻腔黏液。④触觉刺激。婴儿经上述处理后仍无呼吸，可采用拍打足底2次和摩擦婴儿背来促使呼吸出现。以上5个步骤要求在生后20s内完成。

（2）通气复苏步骤：婴儿经触觉刺激后，如出现正常呼吸，心率＞100／min，肤色红润可予观察。如无自主呼吸，心率＜100／min，应立即用复苏气囊加压给氧，直至出现自主呼吸，心率恢复至＞100／min。如气囊加压给氧后30s，心率不增快或＜80／min，同时加胸外按压心脏30s，无好转则给予1∶10　000肾上腺素0．1～0．3ml／kg，静脉或气管内注入，如心率仍＜100／min，根据病情酌情用纠酸、扩容剂。婴儿出生前6h内母亲有用麻醉药史者，可用纳洛酮0．1mg／kg，静脉或气管内注入。

（3）复苏技术要求：①复苏加压给氧。面罩应密闭面部，不压及双眼，通气率为30～40／min，加压2min以上者须插胃管。②胸外按压心脏。采用拇指法，压胸骨体下1／3处，频率为120／min（每按压3次，间断加压给氧1次），压下深度为1～2cm。③经口气管插管指征。胎粪黏稠或声门下有胎粪颗粒需吸净者；重度窒息需长时间加压给氧人工呼吸者；需气管内给药者；疑为膈疝患儿。应在20s内完成气管插管及1次吸引。

（4）复苏后的观察监护：主要内容包括体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色和窒息所导致的神经系统症状。注意血气、血糖、电解质改变、大小便异常、感染和喂养等问题。

【预后】　慢性宫内缺氧、先天性畸形、重度窒息复苏不及时或方法不当者、20min Apgar评分低、出生2周时神经系统异常症候仍持续者预后均不良。

【预防】　做好产前检查，发现高危妊娠应及时处理，避免早产和手术产；提高产科技术，对高危妊娠进行产时胎心监护，及早发现胎儿宫内窘迫并进行处理；产时，当胎头娩出后，立即清理呼吸道，并做好一切新生儿复苏准备工作。