鼻腔出血流到胃里大出血

新生儿颅内出血是围生期新生儿常见的脑损伤和新生儿围生期死亡的重要原因之一。其病因主要与围生期缺氧及产伤密切有关。临床以颅内压增高、呼吸不规则、中枢神经系统的兴奋和抑制症状为主要特征。按出血部位可分为硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑实质出血、脑室内出血、小脑出血等。

【病因】　主要由产伤或缺氧引起。少数为出血性疾病或颅内先天性血管畸形所致。

1．产伤　胎儿头部受到挤压是产伤性颅内出血的重要原因，如臀位牵引、臀位助产、产钳、胎头过大、产道过小、急产等，多见于足月儿。

2．缺氧　窒息、缺氧缺血性脑病常致缺氧性颅内出血，多为渗血或点状出血，出血量常不大，但出血范围较广和分散，多见于早产儿。

3．新生儿出血性疾病　如维生素K依赖的凝血因子缺乏、血小板减少及先天性颅内血管畸形；快速扩容、快速输注高渗液体、机械通气不当等可致医源性颅内出血；早产儿因颅骨较软，使用面罩加压给氧或头皮静脉穿刺、气管插管时头部需固定于仰卧位，可压迫枕骨而致小脑出血。

【临床表现】

1．共同表现　颅内出血的临床表现与出血部位、出血量有关。主要表现为中枢神经系统的兴奋、抑制症状。早期为兴奋症状，随着病情发展，则出现抑制状态，重症和早产儿可无兴奋症状而仅表现抑制状态。一般产伤型较缺氧型的症状出现得早而重，包括：①意识改变，如激惹、兴奋、淡漠、嗜睡、昏迷等。②颅内压增高表现，如脑性尖叫。③呼吸改变，如增快或减慢、不规则或呼吸暂停等。④眼表现，如凝视、斜视、眼震颤、眼球上转困难等。⑤肌张力改变，早期增高，以后减低。⑥反射改变，早期拥抱反射亢进，晚期减弱或消失。⑦瞳孔改变，不对称，对光反应减弱、瞳孔固定和散大。⑧无原因可解释的黄疸和贫血。

2．各部位颅内出血的特点

（1）硬膜下出血：多由产伤所致小脑天幕、大脑镰撕裂引起，前者出血部位多在后颅窝，后者在大脑半球表面。小脑幕上出血先表现为激惹、脑性尖叫、凝视、惊厥等兴奋表现，病情进一步发展可出现抑制状态；小脑天幕下出血因出血灶压迫延髓，可出现意识障碍、呼吸不规则、阵发性呼吸暂停甚至呼吸停止，肌张力低下。亦有症状在新生儿期不明显，而在生后数月产生硬膜下积液、惊厥、发育迟缓和贫血等，多见于足月儿。

（2）蛛网膜下腔出血：典型症状为生后第2天发生惊厥，发作间歇情况良好，少量出血者无症状，出血量多者症状明显。多见早产儿，常有窒息史。可为原发，也可为脑室内出血或硬膜下出血时血流入蛛网膜下腔所致。此出血不易压迫脑干，故预后较好。出血严重者也可病情迅速恶化甚至死亡。因可影响脑脊液吸收，可遗留脑积水后遗症。

（3）脑实质出血：多为早产儿，临床表现无特殊，或仅表现兴奋性症状，当出血压迫脑干时，可表现为呼吸暂停及心动过缓。

（4）脑室周围-脑室内出血：多见于早产儿和出生时有窒息史者，在数分钟或数小时内抽搐、昏迷、四肢肌张力低下、前囟紧张饱满、瞳孔对光反应消失、呼吸暂停等。出血量多者有贫血、血压不升。存活者常留有脑积水或其他神经系统后遗症。

（5）小脑出血：多发生在＜32周的早产儿，常合并肺透明膜病、肺出血，临床症状不典型，大多数有频繁呼吸暂停、心动过缓，最后因呼吸衰竭死亡。

【辅助检查】

1．影像学检查　头颅超声对室管膜下出血、脑室内出血清晰可见，但不能很好显示硬脑膜下出血和蛛网膜下腔出血，对后颅窝病变诊断也有困难。头颅CT扫描对硬脑膜下出血、硬脑膜外出血、蛛网膜下腔出血和小脑内出血的正确性较超声好，但诊断室管膜下脑室内出血量较少的出血和1周后的复查，CT不如超声。二者互补，方能更精确地作出诊断。磁共振扫描（MRI）对出血最初3d不如超声和CT敏感，3d后成为唯一的最佳方法。

2．脑脊液检查　腰穿可见脑脊液为均匀血性并发现皱缩红细胞，则有助于诊断。但脑脊液可无异常，病情危重时不宜进行此项检查。

【诊断和鉴别诊断】　围生期有产伤、缺氧、窒息等病史，出现相应的临床表现，结合颅脑B超或CT检查结果，可确定诊断。在进行有效的辅助检查前，本病应与新生儿缺氧缺血性脑病、低血糖、电解质紊乱等引起的惊厥性疾病相鉴别。

【治疗】

1．加强护理　保暖、安静、少动、给氧，避免嚎哭加重出血。头肩略垫高15°～30°。及时清理呼吸道分泌物。静脉液体量限制在60～80ml／（kg·d）。出生时即有症状者，宜推迟喂奶。应用维生素K1、维生素C和其他止血药物如酚磺乙胺（止血敏）。可少量输新鲜血或血浆7～10ml／（kg·d），以补充凝血因子和纠正贫血。纠正低血糖，按6～8mg／（kg·min）静脉滴注葡萄糖，使血糖＞3．36mmol／L，但应注意防止高血糖。维持血气和血pH值在正常范围。

2．控制惊厥　首选苯巴比妥钠，负荷量为20mg／kg，肌内注射或静脉慢注射，若不能控制惊厥，1h后可加用10mg／kg，维持量为5mg／（kg·d），每12h1次。如与地西泮（安定）配合，止痉效果更好，地西泮（安定）0．3～0．5mg／（kg·次）静脉滴注，两药合用时注意呼吸抑制，高胆红素血症患儿尤需注意。

3．降低颅内压　可选用呋塞米1mg／（kg·次）静脉注射，4～6h后重复应用，若颅压仍高，改用甘露醇0．25～0．5g／（kg·次），静脉滴注，间隔6～8h，力争在生后48～72h内使颅压下降。

【预防】　预防早产；减少分娩时损伤和窒息；药物预防：苯巴比妥出生后6～12h内静脉注射10mg／kg，以后5mg／（kg·d）共5d；预防脑血流动力学紊乱，防止突然和（或）持续的高血压及低血压，避免快速输入高渗液体等。

【预后】　轻型颅内出血几乎全部存活，后遗症0～10%。重型病死率达50%～65%，后遗症65%～100%。常见的后遗症有脑积水、脑穿通性囊变、癫、脑瘫、智力低下、视力听力障碍、共济失调等。