新生儿寒冷损伤综合征最先出现

新生儿寒冷损伤综合征是由受寒、早产、感染、窒息等多种原因引起的以皮肤、皮下脂肪硬化与水肿，并常伴低体温和多器官功能低下的综合征。其中因寒冷引起者称为新生儿寒冷损伤综合征。

【病因和发病机制】

1．新生儿体温调节功能不足　新生儿、尤其是早产儿，其体温调节中枢发育不成熟；皮肤表面积相对较大，血流丰富，易于失热；能量储备少，产热不足；新生儿以棕色脂肪组织的化学产热方式为主，缺乏寒战等物理产热方式。当保温不当时易导致体温偏低。

2．新生儿皮下脂肪特点　新生儿皮下脂肪组织的饱和脂肪酸含量比不饱和脂肪酸多，前者熔点高，当受寒或各种原因引起体温降低时，皮脂容易发生硬化，出现硬肿症。

3．寒冷损伤　寒冷环境或保温不当可使新生儿失热增加，当产热不敷失热时，体温随即下降，继而引起外周小血管收缩，皮肤血流量减少，出现指端发冷和微循环障碍，更进一步引起心功能低下表现。低体温和低环境温度常导致缺氧、各种能量代谢紊乱和代谢性酸中毒，严重时可发生多器官功能损害。

4．其他　新生儿严重感染（肺炎、败血症、化脓性脑膜炎等）、早产、窒息和红细胞增多症等时，也易发生体温调节和能量代谢紊乱，出现低体温和硬肿。

【临床表现】　好发于寒冷季节，多在生后1周内发病，多见于早产儿、足月小样儿或有窒息、产伤、感染等严重疾病的新生儿。发病初期表现体温降低、吮乳差或拒乳、哭声弱等症状；病情加重时发生硬肿和多器官损害体征。

1．低体温　表现全身冰凉，四肢尤甚，体温常低至35℃以下，早期腋-肛温度差为正值；重者体温可低于30℃，腋-肛温差变为负值，表示能量储备耗竭；感染或夏季发病者可不出现低体温。

2．硬肿　由皮脂硬化和水肿所形成，其特点为皮肤硬肿，紧贴皮下组织，不能移动，有水肿者压之有轻度凹陷。硬肿发生顺序是：小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身。硬肿范围可按：头颈部20%；双上肢18%；前胸及腹部14%；背及腰骶部14%；臀部8%；双下肢26%计算。

3．多器官功能损害　早期常先有心率增快，随后减慢，心音低钝，脉搏细弱，微循环障碍，呼吸浅慢。严重时出现休克、心力衰竭、DIC。此时常在肺部听到细湿啰音，随之自口鼻冒出泡沫样鲜血性液体，发生肺出血。合并肾衰竭者则有明显少尿、无尿、酸中毒及高钾、高磷、低钠、低钙等电解质紊乱。常合并肺炎、败血症等严重感染。

4．病情分度　根据临床表现，病情可分为轻、中和重度（表5-5）。

表5-5　新生儿硬肿症的病情分度

【辅助检查】

1．血红细胞比容升高，黏滞度增加，血小板减少，合并DIC时有凝血时间延长，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降低等相应改变。

2．常有明显低氧血症，代谢性或混合性酸中毒，血糖多降低。电解质紊乱最常见的是高钾血症，高磷血症，也可有低钠血症和低钙血症。合并肾衰时血尿素氮及肌酐升高。

3．心电图表现为低电压，Q-T延长，T波低平，ST段降低。

4．X线胸片显示肺淤血、肺水肿、肺出血等改变。

【诊断】　在寒冷季节，遇有新生儿，尤其早产儿发生皮肤硬肿且冰凉，伴不哭、不吃、体温不升即可确诊。应视病情进行分度。

【鉴别诊断】

1．新生儿皮下坏疽　系皮下组织急性化脓性感染，病原菌多为链球菌或金黄色葡萄球菌，好发于背、骶、臀、枕部等受压部位，局部皮肤硬而发红，略肿，边缘不清，迅速扩大，病变中央由硬变软，色转暗红，触之漂浮感，最后呈紫黑色坏死、脱落，形成溃疡。本病有感染中毒症状，常伴发热、哭闹，血培养常阳性。

2．新生儿水肿　正常新生儿，尤其早产儿，可因肾脏暂时性钠、氯排泄功能不足，水潴留，引起手、足背、眼睑、头皮、女婴阴唇等处水肿；全身性水肿可见于早产儿、新生儿溶血症、先天性心脏病、先天性肾病、先天性脚气病、低蛋白血症、失血性贫血等，其特点是四肢、躯干广泛的凹陷性水肿，肤色苍白发亮，不凉，不硬，体温正常。

【治疗】　本病治疗原则是正确复温、加强监护、合理供给热能和液体、及时去除病因、尽早纠正器官功能紊乱。

1．复温

（1）复温时的监护：①生命体征，包括心率、血压、呼吸等；②体温调节状况的判定，要同时测肛温、腋温、腹壁皮温和环境温度（室温或暖箱温度），其中肛温为体温平衡指标，腋-肛温差为产热指标，皮温与环境温差为散热指标；③监测出入量，摄入或输入热能、液量及尿量。

（2）复温方法：①轻、中度硬肿，体温＞30℃，腋-肛温差为正值，产热良好者，用暖箱复温，将患儿置入预热到30℃的暖箱内，调节箱温在30～34℃，使患儿在6～12h恢复正常体温；②重度硬肿体温＜30℃或腋-肛温差为负值，说明产热衰竭，应以高于患儿体温1～2℃的暖箱温度（不超过34℃）开始复温，而后每小时提高箱温1℃，于12～24h恢复正常体温；③无条件时可用热水袋、热炕、电热毯包裹或母怀取暖，但应防烫伤，无效者应转上级医院，有条件时也可用远红外线抢救台或恒温水浴复温。

2．热能及液体供给　病程中患儿消耗大量热能，治疗时复温和维持正常体温又需足够热能，因此在复温的同时，必须供给足量的葡萄糖，热能从210kJ／（kg·d）开始，以后随体温上升迅速递增至419～502kJ／（kg·d），经口、部分或全部静脉营养，体温低时给糖速度宜慢，静脉滴注葡萄糖按6mg／（kg·min）给予，复温后可加快至12～14mg／（kg·min），防止高血糖。液量开始按60～80ml／（kg·d），以后按100ml／（kg·d）给予，有明显心、肾功能损害者，应严格限制输液速度及液量。

3．控制感染　若有败血症、肺炎等感染，应根据感染性质选用青霉素、氨苄西林或头孢菌素等，忌用对听力或肾功能有害药物。

4．其他疗法　纠正器官功能紊乱。对并发休克、急性肾衰竭、凝血机制障碍、弥散性血管内凝血、肺出血应给予相应治疗。

【预防】　加强妇幼保健，尽量避免早产；做好产程观察，避免产伤和窒息；产后注意保暖，尤其是冬季，应事先升高室温，产房温度不得低于24℃，生后尽快擦干羊水，用暖被包好，防止受凉；尽早开奶，补充热能；积极防治肺炎、败血症等感染；高危儿应加强监护，有感染迹象应及早给予抗生素；因病转院途中应有保暖措施。