肺结核并发支气管结核淋巴结核

原发型肺结核在原发性结核病中最常见，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。原发型肺结核包括原发复合征与支气管淋巴结结核（亦称肺门淋巴结结核）。原发复合征为肺部原发灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎三者构成；支气管淋巴结结核则以显著肿大的支气管淋巴结为主，而肺部的原发病灶可由于病变范围较小或因已被吸收，导致X线检查无法查出。故二者实际上是同一疾病发展过程的两种表现，无原则区别。

【病理】　初染结核肺部原发灶大多数在肺的上叶底部或下叶上部靠近胸膜处，以右侧较多见。病灶呈渗出性为主的局限性肺部炎症，继之出现增殖性结核结节，随后病灶中心出现干酪性坏死。

原发复合征小儿机体处于过敏状态，故其病灶周围炎症进一步浸润，原发病灶范围可发展到一个肺段，甚至一叶。气管旁和支气管淋巴结之间彼此有淋巴管相连接，通过淋巴管可致对侧淋巴结受累。胸腔内淋巴结结核的痊愈过程，一般较肺部初染病灶为长，因此，支气管淋巴结结核远较原发复合征多见，其残留在淋巴结内的病灶，常为以后严重结核的根源，特别在婴幼儿期，可能进展恶化。

【临床表现】　症状轻重不一，多不典型。轻者可无症状，仅在X线检查下被发现。稍重者以结核中毒症状为主，起病缓慢，可有低热、食欲缺乏、盗汗、疲乏等，多见于儿童期，易误诊为上感、气管炎。婴幼儿及重症患儿可急性起病，突发高热，持续2～3周后降为低热，伴有结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难最为常见，常误诊为流感、伤寒或肺炎。支气管淋巴结高度肿大时，可出现压迫症状：气管分叉处受压，可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；支气管受压使其部分阻塞出现喘鸣；完全受压则呈现肺不张；压迫喉返神经可致声音嘶哑。

体检可见全身浅层淋巴结不同程度的肿大，肺部体征不明显。如原发灶范围较大时，叩诊可呈浊音、听诊呼吸音减低或有少许干湿啰音。高度过敏状态小儿可出现皮肤结节性红斑、疱疹性结膜炎和（或）多发性一过性关节炎。

【辅助检查】

1．X线检查　是诊断小儿肺结核的重要方法之一。应同时做正、侧位胸片，侧位片对发现靠近肺门部位的原发病灶或肿大的淋巴结具有很重要的作用。

（1）原发复合征：肺内原发灶大多在中、下肺野，边缘不清。婴幼儿原发灶周围炎性浸润较广，可波及一肺段甚至一肺叶，伴有胸膜反应；年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大，大多呈小圆形或小片状影。小儿原发型肺结核在X线胸片上呈现原发病灶、肺门淋巴结炎、淋巴管炎组成的哑铃状双极影者已少见。肺门淋巴结相对较大而肺部的原发灶相对较小的是原发型肺结核的特征。有时原发灶很小或已吸收，则只能看到肿大的肺门淋巴结阴影。

（2）支气管淋巴结结核：是小儿原发型肺结核在X线胸片上的主要标志。分以下3种类型。①炎症型。淋巴结周围肺组织的渗出性炎性浸润，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影。②结节型。表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚。③微小型。其特征为肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影。

CT扫描可显示纵隔和肺门淋巴结肿大。对疑诊肺结核但胸部平片正常病例有助于诊断。

2．纤维支气管镜检查　纤维支气管镜可发现支气管内的结核病变。

【诊断与鉴别诊断】　及早诊断是决定预后的关键。结合卡介苗接种史、结核病接触史和麻疹、百日咳等传染病既往史，临床表现，结核菌素试验以及胸部X线片等进行综合分析，即可明确诊断。原发型肺结核在X线检查前注意与上呼吸道感染、支气管炎、百日咳、伤寒等相鉴别；在X线检查后应注意与各种肺炎、支气管扩张相鉴别；支气管淋巴结结核应与纵隔良性、恶性肿瘤相鉴别。

【治疗】　除一般治疗外，抗结核药物治疗是以异烟肼为主的多种药物联合应用。

1．无明显症状的原发型肺结核选用标准疗法　每日服用异烟肼、利福平和（或）乙胺丁醇，疗程9～12个月。

2．活动性原发型肺结核宜采用短程化疗　初期2～3个月，宜用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或链霉素；后4个月用异烟肼、利福平治疗。常用方案为2HRZ／4HR。如合并渗出性胸膜炎，则加用肾上腺皮质激素治疗1～2个月，以利吸收及防止胸膜粘连、肥厚。

【预后】　本病预后大多良好。一旦确诊，应予正规化疗。一般正规治疗3～6个月后病灶开始吸收，2年内可吸收痊愈或完全钙化。若婴幼儿营养不良，免疫功能低下，又未经正规治疗，则病变可进展甚至恶化为：①原发病灶扩大，产生空洞；②支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；③支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿；④结核性胸膜炎；⑤血行播散，导致急性粟粒性肺结核、结核性脑膜炎或其他粟粒性结核。