脑膜炎的脑脊液鉴别诊断

结核性脑膜炎（简称结脑）是小儿结核病中最严重类型，病死率高，后遗症多，多见于1～3岁婴幼儿，常在结核原发感染后1年内发生，特别在初染结核3～6个月最易发生。自推广卡介苗接种及抗结核药物合理应用以来，本病的发病率已明显下降，但仍是小儿结核病的主要死因。

【发病机制】　结脑主要通过血行播散；也可由脑实质或脑膜的结核病灶溃破，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液致脑膜感染；经脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜者少见。

【病理】　结核性脑膜炎的主要病理改变为结核性渗出病变，蛛网膜下腔大量的浆液纤维渗出物积聚于颅底部诸池易引起脑神经损害。脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出，脑回显著变平并形成许多结核结节。脑血管病变早期主要为急性动脉炎，病程较长者可见栓塞性动脉内膜炎，严重者脑组织缺血软化可致偏瘫。炎性病变从脑膜蔓延至脑实质，或脑实质原有结核病变，导致结核性脑膜脑炎。颅底部炎症渗出物积聚、机化、粘连，阻塞脑脊液循环通道，导致阻塞性脑积水。因脑脊液生成增加及回吸收障碍，导致非阻塞性脑积水。

【临床表现】　临床表现多种多样，典型病例起病多较缓。根据临床表现，病程可分3期，但各期之间无明显界限。

1．早期（前驱期）　1～2周，主要症状为小儿性格改变，如任性、喜哭、易怒、对周围事物不感兴趣、少言、懒动、易倦等。一般有低热、头痛、呕吐，但均不严重。

2．中期（脑膜刺激期）　1～2周，由于颅内压增高患儿可有剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥。体检可见脑膜刺激征明显（颈强直、凯尔尼格征、布氏征均阳性）。幼婴则以前囟膨隆为特征。此期常出现脑神经障碍，以面神经瘫痪最常见，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。眼底检查可见视神经炎、视盘水肿，脑实质损害则出现肢体瘫痪。

3．晚期（昏迷期）　1～3周，上述症状逐渐加重，意识由模糊至完全昏迷，频繁惊厥，可出现角弓反张或去大脑强直。患儿极度消瘦，呈舟状腹，常有水电解质代谢紊乱。高热持续不退，最终因颅内压急剧增高导致脑疝，呼吸、循环中枢麻痹而死亡。

不典型结脑表现为急性发病，前驱期症状及脑膜刺激征不明显，婴儿以惊厥为首发症状，儿童以突然偏瘫起病，也可见以舞蹈样多动症起病者。

【辅助检查】

1．脑脊液常规检查　压力增高，外观清亮或呈毛玻璃状，早期白细胞数多为（50～500）× 106／L，偶有超过1　000×106／L者，分类以淋巴细胞占多数，可达0．70～0．80，但少数早期患者中性粒细胞可超过0．50。蛋白量增高，大多在1．0～3．0g／L，如超过3．0g／L，多系蛛网膜粘连，甚至椎管阻塞，此时脑脊液可呈黄色。早期脑脊液糖含量正常，以后逐渐减少，常在2．4mmol／L以下，氯化物减低常在85．5～102．6mmol／L，两者同时减低为结脑脑脊液的典型改变。将脑脊液静置12～24h后有薄膜出现，薄膜涂片抗酸染色查结核杆菌，阳性率可提高。脑脊液中查到结核杆菌是可靠的诊断依据。对脑脊液改变不典型者需重复化验，观察其动态变化。

2．脑脊液特殊检查　对结脑的早期诊断及鉴别诊断有重大意义。

（1）结核菌抗原检测：用酶联免疫吸附试验（ELISA）方法检测脑脊液结核菌抗原，是敏感、快速诊断结脑的辅助方法。

（2）抗结核抗体测定：以ELISA法检测结脑患儿脑脊液中PPD-IgM抗体和PPD-IgG抗体高于血清中的水平。PPD-IgM抗体于病后2～4d开始升高，2周达高峰，8周时基本降至正常，为早期诊断依据之一；PPD-IgG抗体于病后2周起逐渐升高，至6周达高峰，12周时降至正常。

（3）腺苷脱氨酶（ADA）活性测定：ADA主要存在于T细胞中，结脑发病1个月内脑脊液ADA明显増高，治疗3个月后明显降低，为一简单可靠的早期诊断方法。

（4）聚合酶链反应（PCR）：应用PCR扩增技术检测结脑脑脊液中结核菌微量DNA，是一种高度敏感、特异性强、早期诊断结脑的方法。48h可出结果。

3．结核菌素试验　阳性对诊断有帮助，但晚期结核性脑膜炎，严重营养不良或近期患过麻疹、百日咳可呈假阴性反应。

4．X线检查、CT扫描　结核性脑膜炎患儿肺部有结核病变者占85%。X线胸片发现粟粒型肺结核或原发型肺结核对确诊有帮助，但X线胸片正常不能排除结核性脑膜炎。脑CT在疾病早期可正常，随后可出现脑池密度增高，颅底池呈铸型强化，脑积水、脑室扩大最常见，其次为脑梗死、脑萎缩，是诊断结脑的一种重要辅助检测手段。

【诊断和鉴别诊断】　本病早期诊断至关重要，要详细询问病史，严密临床观察，综合资料全面分析。凡与开放性肺结核有密切接触史或患麻疹、百日咳后小儿，有原因不明的呕吐、头痛或性格改变者，未接种卡介苗、结核菌素试验阳性者，要及时收住院，脑脊液检查及早确诊。

本病应与化脓性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎、隐球菌性脑膜炎、颅脑肿瘤相鉴别。

【治疗】　结脑的治疗仍是一个难题，自20世纪50年代迄今无明显进展，病死率仍较高，永久性后遗症的发生率亦高，其原因与不能早期诊断、早期治疗，以及耐药菌株的出现，治疗不规律、疗程不足等有关。治疗中应抓住抗结核治疗和降低颅高压两个重要环节。

1．一般疗法　严格卧床休息，细心护理，防止褥疮及坠积性肺炎的发生，注意眼、口腔及皮肤清洁，注意喂养保证足够的热能，昏迷患儿采用鼻饲法。

2．抗结核药物疗法　应选择容易透过血脑屏障的抗结核药物，分阶段治疗。

（1）强化治疗阶段：最初3～4个月，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药联合或再加链霉素四药联合，其中异烟肼15～25mg／（kg·d），其他各药剂量与用法见本章概述。在开始治疗的1～2周内，将异烟肼全日量的1／2加入10%葡萄糖液中静脉滴注，余量口服，病情好转后改为全日量口服。

（2）巩固治疗阶段：后9～12个月，异烟肼、利福平（或乙胺丁醇）联合应用。抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月。病程早期治疗者可采用9个月短程治疗方案（3HRZS／6HR）。

3．降低颅内高压　及早控制脑积水降低颅内压非常重要。常用20%甘露醇每次0．5～1．0g／kg于30min内静脉滴注，2～3次／d，连续数天甚至更长时间。如疑有脑疝，可加大剂量至每次2g／kg，也可甘露醇、地塞米松、呋塞米组成脱水三联针，强力脱水降颅压；或进行侧脑室穿刺引流，引流量每日50～200ml，持续引流1～3周。利尿药乙酰唑胺适用于慢性脑积水，一般于停用甘露醇前1～2d加用。此药为碳酸酐酶抑制药，可减少脑脊液的生成，降低颅内压，发生作用慢，可长期服用，每日20～40mg／kg（＜0．75g／d）。

4．激素疗法　早期应用可迅速减轻中毒症状及脑膜刺激症状，降低颅内压及防止脑积水的发生。一般口服泼尼松每日1～2mg／kg（＜45mg／d），1个月后逐渐减量，在2～3个月内减完。不能口服者可静脉滴注地塞米松0．5～1mg／（kg·d）。

5．对症治疗　高热、惊厥、呼吸困难者可用镇静药及亚冬眠疗法。并间歇或持续吸氧，纠正水电解质紊乱等对症处理。

6．后遗症处理　针灸、中药、理疗、按摩等对后遗症治疗有一定疗效。

【随访】　临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后随访2年无复发，可认为治愈，但仍需继续随访至停药后5年。

（赵小菲　贾汝贤）

【思考题】

1．小儿结核病有哪些特点？

2．试述结核菌素试验的方法及结核菌素试验的临床意义。

3．试述原发型肺结核的主要临床表现、诊断与治疗。

4．试述结核性脑膜炎与病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎的鉴别诊断及治疗原则。

5．如何预防结核病？