营养性巨幼红细胞性贫血是由于缺乏维生素B12和（或）叶酸所致的一种大细胞性贫血，2岁以下小儿发病率较高。临床特点为：红细胞直径变大、特异的神经精神症状、骨髓中出现巨幼红细胞、维生素B12和（或）叶酸治疗有效。
【病因与发病机制】 维生素B12和（或）叶酸的缺乏是本病的主要原因，维生素C对本病的发生也有一定关系。
1．维生素B12缺乏
（1）供给不足：维生素B12主要存在于肝肾等内脏及鱼、蛋中，而植物性食物一般不含维生素B12。长期以母乳喂养又未及时添加辅食的婴儿，严格素食的孕母和（或）乳母以黍类及谷类食品为主易致维生素B12缺乏。
（2）吸收和转运障碍：食物中的维生素B12进入胃内必须先与胃底部壁细胞分泌的糖蛋白（内因子）结合成为B12-糖蛋白复合物后，在回肠末端被吸收入血，并与含钴蛋白结合，再运送到肝内储存。此过程中任一环节缺陷均可使维生素B12缺乏。
（3）需要量增加：新生儿、未成熟儿、早产儿、婴幼儿生长发育快，所需维生素B12多；严重感染时因维生素B12的消耗增加，如供给不足，可造成相对缺乏。
2．叶酸缺乏
（1）供给不足：羊乳中叶酸含量极低，单纯羊乳喂养者易患本病；牛乳制品如奶粉、蒸发乳经加热处理叶酸已破坏，如不及时添加辅食也可引起摄入不足；断奶后的小儿严重偏食或吃加热过久、腌制食物，饮食中缺乏蔬菜，也造成叶酸的缺乏。
（2）吸收和代谢障碍：长期应用广谱抗生素可抑制肠道细菌合成叶酸；某些抗癫
药、慢性腹泻、遗传性小肠吸收叶酸缺陷等均可引起叶酸吸收障碍；抗叶酸代谢药物及偶见先天性叶酸代谢障碍可致病。
（3）需要量增加：婴儿特别是早产儿生长发育迅速，甲状腺功能亢进、溶血性贫血、维生素C缺乏及严重感染等均可增加叶酸的需要或消耗。
3．发病机制 维生素B12和叶酸均为DNA合成所必需，缺乏时可导致DNA合成不足，红细胞的分裂和增殖时间延长，但胞质RNA的合成受影响较小，胞质的血红蛋白合成照常进行，红细胞的胞体变大，形成巨幼红细胞。红细胞生成减少，加之巨幼红细胞在骨髓内容易遭受破坏，红细胞寿命缩短，引起贫血。粒细胞和血小板也因DNA不足而致成熟障碍，且出现巨大幼稚粒细胞、分叶过多的中性粒细胞及巨大血小板。此外，维生素B12还参与神经髓鞘中脂蛋白的合成，从而保持有髓鞘的神经纤维的功能完整，当缺乏时，使中枢和外周神经髓鞘受损，可引起神经精神症状。叶酸缺乏者可有情感改变，偶有感觉异常，其机制未明。维生素B12缺乏时结核病易感性亦增高。
叶酸能代替维生素C参与酪氨酸的代谢，当维生素C缺乏时叶酸的消耗量增加，因而影响核酸的合成。
【临床表现】 多于生后5～6个月发病，小于2岁者（婴幼儿）占96%以上，起病缓慢。
1．一般表现 多为轻度或中度贫血，面色苍白、蜡黄，睑结膜、口唇、指甲等处明显苍白，疲乏无力，头发黄细、稀疏，颜面虚胖或伴轻度水肿，严重者可出现皮肤出血点。
2．髓外造血表现 由于代偿性骨髓外造血，肝脾大，以肝大多见（约95%）。
3．消化系统症状 出现较早，常有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻等；舌面光滑、色红，易患舌炎。
4．神经系统症状 其轻重与贫血的程度不完全呈平行关系，其精神症状表现为烦躁不安、易怒等。维生素B12缺乏者面部表情呆板、眼神呆滞、少哭不笑、哭而无泪、汗少或无，嗜睡、反应迟钝，对亲人和奶瓶也不表示欢迎，条件反射不易建立，智能及运动发育落后甚至倒退，严重者出现不规则震颤、手足无意识运动，四肢肌张力增强、屈曲，甚至抽搐，感觉异常，共济失调，部分患者膝腱反射亢进、浅反射消失、踝阵挛及巴宾斯基征阳性。单纯叶酸缺乏者不发生神经系统症状，但有神经精神异常。
【实验室检查】
1．血象 呈大细胞性贫血（表14-1），红细胞数的减少比血红蛋白量的减少明显，血涂片见红细胞染色深，嗜多色性和嗜碱性点彩红细胞多见，偶见到巨幼变的有核红细胞；网织红细胞、白细胞、血小板计数减少，5%以上的中性粒细胞有5个以上的核分叶，其改变早于红细胞，对早期诊断有意义。
2．骨髓象 应于治疗前行骨穿。骨髓增生活跃，红细胞系增生为主，粒红比值常倒置，以三系细胞巨幼变为主要特征。
3．血清测定 血清维生素B12正常值为200～800ng／L，如＜100ng／L，则提示缺乏；血清叶酸正常值为5～6μg／L，＜3μg／L提示叶酸缺乏。
4．其他 尿甲基丙二酸的排泄量增多是维生素B12缺乏的一个可靠而敏感的指标；血清乳酸脱氢酶（LDH）活力明显增高；血清胆红素水平可有中等度的增高（34～51μmol／L）。
【诊断与鉴别诊断】 根据病史、临床表现、周围血象可作出巨幼红细胞性贫血的诊断，若同时有明显的神经精神症状者，则可推断主要是维生素B12缺乏所致，进一步确诊可依据血清维生素B12或叶酸水平的测定。需要与肝脏病、甲状腺功能减退、维生素B6缺乏、维生素B1缺乏、骨髓增生异常综合征等所致大细胞性贫血相鉴别。必要时可做骨髓检查帮助确诊鉴别。
【治疗】
1．一般治疗 去除病因，加强护理与营养，注意多种维生素食品的补充，防止感染。
2．维生素B12和叶酸治疗 仅由维生素B12缺乏引起者宜单用维生素B12肌内注射，每次100μg，每周2～3次，连用2～4周；或500～1 000μg 1次肌内注射，直至临床症状明显好转，血象恢复正常。当有神经系统受累的表现时，1 000μg／d，连续肌内注射至少2周。对于维生素B12吸收缺陷者在治疗后应终生使用维生素B12维持，可每月肌内注射1 000μg。开始治疗时，不同时给予叶酸以免加剧神经症状，但对维生素B12治疗反应较差者，可加用或改用叶酸治疗。维生素B12治疗后有效表现6～72h骨髓中巨幼红细胞转为正常幼红细胞，2～4d精神好转，网织红细胞于2～4d开始增加，6～7d达高峰，约于2周时降至正常，2～6周后红细胞和血红蛋白可恢复正常。
对单纯叶酸缺乏引起者，口服叶酸5mg，3／d，最好同时服用维生素C 100mg，3／d，一般用3～4周至临床症状好转、血象恢复正常为止；先天性叶酸吸收障碍者，口服叶酸15～50mg／d才能维持正常造血；有胃肠疾病不能完全吸收、使用抗叶酸制剂者，用亚叶酸钙3～6mg／d，肌内注射。叶酸治疗有效表现1～2d后骨髓中巨幼红细胞转为正常，同时食欲好转，2～4d网织红细胞开始增加，4～7d达高峰，2周后降至正常，2～6周后红细胞和血红蛋白恢复正常。
治疗开始几天因大量新生红细胞，使血钾向细胞内转移，应注意预防低血钾；贫血开始好转时，造血旺盛需加服铁剂。
3．对症治疗
（1）贫血：严重者伴心功能不全时，可输注红细胞。
（2）神经病变：肌肉震颤者可用镇静药，结合维生素B12治疗，6个月之内者恢复较快，神经病变6个月以上者恢复较困难，治疗持续6～12个月神经症状无改善者，可能留有永久性损伤。
【预防】 主要是改善孕妇、乳母营养；合理喂养婴儿，及时添加辅食；年长儿要注意食物均衡，防止偏食习惯；及时治疗影响维生素B12和叶酸吸收的肠道疾病和合理用药。
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