急性脑病综合征

急性脑病综合征起病多急骤，病情发展较快，病程较短，损害范围较局限，预后多良好，其病变往往是可逆性的。多由感染、中毒、代谢紊乱等急性脑功能失调引起。可见于颅内或全身感染、中毒，颅脑损伤，颅内占位病变，颅内压增高，癫，心、肺、肝、肾功能不全，B族维生素等营养缺乏，电解质紊乱，内分泌障碍，酒或药物突然停用等。由于意识障碍程度和伴随症状的不同，又可区分为下列几种表现形式：①谵妄状态；②亚急性谵妄；③朦胧状态；④混浊状态。

我们重点介绍谵妄这种急性脑病综合征的典型表现。因该病起病急骤，发展迅速，症状持续时间短暂，常被称为急性脑病综合征或意识模糊综合征。它是由多种器质性原因引起的急性、暂时性、广泛性的脑功能全面紊乱，其特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变，意识清晰度下降或觉醒程度降低，且常有昼轻夜重的特点。

【病因与发病机制】　引起谵妄的原因很多，几乎所有的躯体疾病、病理生理状态和许多药物以及成瘾物质都可引起谵妄。常见的有：①素质因素。一般认为随着年龄的增长，大脑神经细胞的衰亡或退行性病变，使大脑功能降低等。②药物因素。利尿药、镇静催眠药、止痛药、抗抑郁药、抗精神病药以及其他具有抗组胺、抗胆碱作用等药物的不合理使用，特别是大剂量使用时。③疾病因素。躯体疾病及中枢神经系统疾病等。④心理因素。严重的心理创伤合并严重的躯体疾病所造成的脑损害时。⑤手术后的状态。⑥急性中毒。⑦其他。如睡眠剥夺与感觉剥夺等。心理社会应激因素，如紧张、恐惧、亲人的丧亡、陌生的环境等对谵妄的发生具有诱发作用。

有关谵妄的发病机制研究较少。一些学者提出了胆碱能假说，发现血浆抗胆碱药物浓度与谵妄密切相关。有研究发现，谵妄患者的脑脊液中内啡肽、乙酰胆碱等多种神经递质异常。谵妄患者的认知障碍和脑电波慢活动是由于普遍的脑氧化代谢降低所致。脑氧化代谢的降低，可导致乙酰胆碱合成的减少。除原发病灶在颅内外，其他原因引起的谵妄一般只造成脑组织的非特异性改变，如充血、水肿等，因而是可逆的，多数预后较好。

【临床表现】　谵妄可影响患者精神活动的各个方面，包括认识、情感、意志、行为活动。其特点是短时间内出现意识障碍和认知功能改变。通常急性起病，少数患者有前驱症状，表现为坐立不安、焦虑、恐惧、失眠、多梦等。谵妄充分发展时，其基本特征是意识障碍。

1．认识功能障碍　①知觉障碍。表现为知觉的鉴别和整合能力下降，主要有各种形式的错觉和幻觉，以视错觉和视幻觉较常见；患者对声光特别敏感。②思维障碍。主要表现为思维结构解体及言语功能障碍。③记忆障碍。记忆的全过程中各个方面都可有障碍，以即刻记忆和近记忆障碍最明显，患者对新近事件难以识记。好转后患者对谵妄时的表现或发生的事大多遗忘。

2．注意力障碍　指患者对各种刺激警觉性及指向性下降，即注意力难唤起，注意力涣散，注意力的集中、维持和转换能力受损。

3．睡眠障碍　睡眠－觉醒周期不规律，可表现为白天嗜睡而晚上活跃，出现异常活动。

4．精神运动行为障碍　表现为局限于床边的一些持续性摸索样动作，如拍床、拉扯床单等，行为无目的性和刻板性，昼轻夜重；也可出现错觉和幻觉继发性的片段妄想、冲动行为。

5．情感障碍　患者在意识障碍的基础上，由于认知障碍，情绪波动常见，可出现包括焦虑、抑郁、恐惧和愤怒的情感反应。

6．意识障碍　谵妄充分发展时，其基本特征是意识障碍，意识清晰度下降或觉醒水平降低，神志恍惚，注意力涣散，注意的集中、维持和转换能力受损，环境意识的清晰度下降。意识障碍有明显的昼夜节律变化，表现为昼轻夜重，患者白天交谈时可对答如流，晚上却出现意识混浊。定向障碍包括时间和地点定向障碍。

【诊断】　可根据典型的临床症状作出诊断：即急性起病，意识障碍，定向障碍，伴波动性认知功能损害等。智能检查可显示认知功能损害。还可根据病史、体格检查及实验室检查来明确谵妄的病因，如躯体疾病、电解质紊乱、感染、酒精或其他物质成瘾等。按照患者病情的需要，可进行相应的辅助检查，如血液检查、X线检查等。谵妄患者脑电图显示全面的脑电波缓慢，可与抑郁症或其他精神疾病相鉴别。

【治疗】　对于谵妄的治疗主要包括病因治疗、支持治疗和对症治疗。

1．病因治疗　针对原发脑部器质性疾病的治疗。

2．支持治疗　一般包括维持水、电解质平衡，适当补充营养。而安静的环境与柔和的灯光可减少因光线不足产生的错觉，并可避免因光线过强而影响睡眠。

3．对症治疗　针对患者的精神症状给予精神药物治疗。为避免药物加重意识障碍，应尽量小剂量、短期治疗。抗精神病药，如氟哌啶醇，因其嗜睡、低血压等不良反应较轻，可首先考虑。有肝脏疾病者和酒精成瘾者应避免使用氯丙嗪，以免引起癫发作。有睡眠障碍者给予苯二氮类药物以改善睡眠。