治疗老年痴呆三味中药

阿尔茨海默病（AD）是一组原因未明的起病于老年前期或老年期的以痴呆为主要临床表现的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，缓慢发病，进行性发展，以痴呆为主要临床表现。1907年，Alzheimer对此病进行了描述，并以其名字命名。病理改变为弥漫性脑萎缩，沟回变宽、脑室扩大、神经元大量减少，并可见老年斑、神经元纤维缠结、颗粒性空泡样变性，胆碱乙酰转移酶活性显著降低和乙酰胆碱含量显著减少。65岁以前发病者旧称老年前期痴呆，或早老性痴呆。多有同病家族史，病变发展快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语和失用。随着人类期望寿命的延长和老龄人口的不断增加，本病已成为一个重大的健康和社会问题。

【病因与发病机制】

1．神经病理学　脑重量减轻，可有脑萎缩、脑沟回增宽和脑室扩大。SP大量出现于大脑皮质和NFT大量出现于神经元。海马是最先受累的脑区，枕叶受累相对较晚，小脑受累最轻。

2．神经化学　近年来研究认为，本病与胆碱能神经元的丧失或破坏有关，由此引起胆碱乙酰转移酶活性降低，神经传递功能减退以至丧失。去甲肾上腺素能、5－羟色胺及其受体与谷氨酸受体等也有所减少。

3．分子遗传学　已发现AD发病与遗传因素有关。有痴呆家族史者，其患病率为普通人群的3倍。近年发现，3种早发型家族性常染色体显性遗传的AD致病基因，分别位于21号染色体、14号染色体和1号染色体，包括21号染色体上的APP基因，14号染色体上的早老素1基因（PS1）及1号染色体上的早老素2基因（PS2）。此外，载脂蛋白E（APOE）基因是老年型AD的重要危险基因。APOE基因位于19号染色体，在人群中有3种常见亚型，即ε2、ε3和ε4。ε3最普遍，ε4次之，ε2最少。APOEε2等位基因有保护作用，而有APOEε4等位基因者，罹患AD的风险增加，并使发病年龄提前。但并非所有带APOEε4等位基因的人（如非裔美国人）都会患上AD，有很多AD患者是没有APOEε4等位基因的。国内也有多个研究证实APOEε4是晚发型AD的危险因素之一。

【临床表现】　本病为老年期常见病，发病率女性高于男性。起病隐袭，为持续性、进行性病程，无缓解，由发病至死亡平均病程8～10年，少数患者可持续15年以上。AD的临床症状可分为两方面，即认知功能减退症状和非认知性精神症状。常伴有高级皮层功能受损，如失语、失认或失用和非认知性精神症状。根据疾病的发展和认知功能缺损的严重程度，可分为轻度、中度和重度。

1．轻度　近记忆障碍常为首发及最明显症状，如经常失落物品，忘记重要的约会及许诺的事，记不住新来同事的姓名；学习新事物困难，看书读报后不能回忆其中的内容。常有时间定向障碍，患者记不清具体的年月日。计算能力减退很难完成简单的计算，如100减7、再减7的连续运算。思维迟缓，思考问题困难，特别是对新的事物表现出茫然难解。早期患者对自己记忆问题有一定的自知力，并力求弥补和掩饰，例如经常做记录，避免因记忆缺陷对工作和生活带来不良影响，例如妥善地管理钱财和为家人准备膳食。尚能完成已熟悉的日常事务或常务。患者的个人生活基本能自理。人格改变往往出现在疾病的早期，患者变得缺乏主动性，活动减少，孤独，自私，对周围环境兴趣减少，对周围人较为冷淡，甚至对亲人漠不关心，情绪不稳，易激惹。对新的环境难以适应。

2．中度　到此阶段，患者不能独立生活。表现为日益严重的记忆障碍，用过的物品随手即忘，日常用品，甚至贵重物品丢三落四。刚发生的事情就遗忘。忘记自己的家庭住址及亲友的姓名，但尚能记住自己的名字。有时因记忆减退而出现错构和虚构。远记忆力也受损，不能回忆自己的工作经历，甚至不知道自己的出生年月。除有时间定向障碍外，地点定向也出现障碍，容易迷路走失。甚至不能分辨地点，如学校或医院。言语功能障碍明显，讲话无序，内容空洞，不能列出同类物品的名称；继之，出现命名不能，在命名检测中对少见物品的命名能力丧失，随后对常见物品的命名亦困难。失认以面容认识不能最常见，不认识自己的亲人和朋友，甚至不认识镜子中自己的影像。失用表现为不能正确地以手势表达，无法作出连续的动作，如刷牙动作。患者已不能工作，难以完成家务劳动，甚至洗漱、穿衣等基础的生活料理也需家人督促或帮助。患者的精神和行为也比较突出，情绪波动不稳；或因找不到自己放置的物品，而怀疑被他人偷窃，或因强烈的妒忌心而怀疑配偶不贞，可伴有片断的幻觉；睡眠障碍，部分患者白天思睡、夜间不宁。行为紊乱，常捡拾破烂、藏污纳垢；乱拿他人之物；亦可表现为本能活动亢进，当众裸体，有时出现攻击行为。

3．重度　记忆力、思维及其他认知功能皆因此受损。忘记自己的姓名和年龄，不认识亲人。语言表达能力进一步退化，患者只有自发言语，内容单调或反复发出不可理解的声音，最终丧失语言功能。患者活动逐渐减少，并逐渐丧失行走能力，甚至不能站立，最终只能终日卧床，大、小便失禁，晚期患者可出现原始反射等。最为明显的神经系统体征是肌张力增高，肌体屈曲。病程呈进行性，一般经历8～10年，罕见自发缓解或自愈，最后发展为严重痴呆，常因压疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。躯体方面可见外貌苍老，皮肤干燥松弛，发白齿落，双手震颤，最后四肢强直或屈曲。早期脑电图检查显示α节律慢化，后期呈弥漫性慢波。CT或MRI检查显示皮质萎缩和脑室扩大，伴脑沟裂增宽。PET（正电子发射断层扫描）显示病变部位的葡萄糖代谢明显低下。SPECT（单光子发射断层扫描）可显示颞顶区代谢低下和灌注量异常，且与痴呆程度相关。

【诊断】　诊断标准包括下列4项：①符合脑器质性精神障碍的诊断标准；②起病缓慢，以逐渐加重的痴呆为主要临床症状，病情发展虽可暂时停顿，但不可逆；③符合痴呆的诊断标准；④排除脑血管病等其他脑器质性病变所致的痴呆。

【鉴别诊断】

1．匹克病　中年发病，女性较多，呈进行性痴呆。人格障碍出现早，早期计算力无明显减退，晚期才出现遗忘和视空间定向障碍。CT检查显示额叶或颞叶的叶性萎缩。

2．老年期抑郁症　患者因说话缓慢，音调低沉，动作减少，思维贫乏，如“痴呆”样。但其智能与人格均正常，仅以精神抑郁为主，抗抑郁药治疗有效。

3．正常压力脑积水　呈进行性痴呆，大小便失禁，共济失调，但症状波动。CT检查显示脑室扩大。

【治疗】　治疗包括药物治疗与非药物治疗，但迄今为止无特殊治疗。对精神症状对症治疗。加强营养、生活照顾及护理，预防意外。认知功能障碍的药物治疗较多，但临床疗效均不确切。AD患者大脑的胆碱乙酰基转移酶和乙酰胆碱酯酶活性比常人降低。有证据显示，这类神经生化改变与AD患者的记忆损害有关系，所以AchE抑制药可改善患者的记忆障碍。此类药物有：①多奈哌齐（donepezil），治疗轻、中度AD，不良反应较少，无明显肝功能异常。约1／3的AD患者治疗有效，但不能痊愈。初始剂量为每次5mg，1／d，睡前服用，至少维持1个月，若临床评估发现疗效仍不明显，可将剂量增加为10mg／d，睡前1次服用，3～6个月为1个疗程。②石杉碱甲（huperzine A），也能改善患者的记忆，不良反应较少。一次0．1～0．2mg口服，2／d，1～2月为1个疗程。根据病情和用药后反应，酌情调整剂量和疗程。日剂量不得超过0．45mg。③重酒石酸卡巴拉汀（rivastigmine），用于治疗轻、中度AD。起始剂量：每次1．5mg，2／d，最大剂量：每次6mg，2／d。④美金刚（memantine）是低亲和力、非竞争性N－甲基－d－天门冬氨酸受体拮抗药，也被推荐用于中、重度AD的治疗。