所致的精神障碍

精神活性物质中，酒使用最为广泛，在日常生活、社会经济、文化活动中起重要作用。一次大量饮酒可造成急性酒精中毒，长期大量饮酒可造成躯体损害（酒精性肝硬化）、精神损害（酒成瘾、精神病性障碍、智能和记忆障碍）、社会损害（交通肇事、违法犯罪），给个体、家庭和社会带来严重不良影响。

【代谢】　饮酒后乙醇多在小肠上部吸收，主要在肝脏内通过乙醇脱氢酶系统代谢。乙醇由乙醇脱氢酶代谢为乙醛，乙醛再由乙醛脱氢酶代谢为乙酸，最后代谢成水和二氧化碳，并供能。其中乙醛脱氢酶是限速酶。

若乙醛脱氢酶活性降低，则饮酒后乙醛在体内大量蓄积，可使饮酒者出现“酒精红晕”反应，表现为血管扩张、面红发热、心动过速、头痛、头晕、嗜睡、恶心、呕吐等不愉快体验。从此可以推出饮酒后容易脸红的人不易成为酒成瘾者。酒代谢过程中可产生一些中间产物，如氢离子、丙酮酸、嘌呤类物质，故临床上常可见到大量饮酒后出现高乳酸血症、高尿酸症（痛风发作）。

【药理作用】　乙醇是一种亲神经性物质，具有中枢神经抑制作用。人对乙醇的反应个体差异很大，敏感性不一样。一般来说，饮酒量或血液内乙醇浓度不同，其抑制程度及范围也不同。其中枢抑制作用可分3个阶段：①皮层下释放，表现为健谈，控制能力下降，情感高涨至欣快，轻度行为障碍。②皮层下释放到中枢抑制，表现为自控能力明显降低，讲话随便，动作精确性差，步态不稳。③中枢抑制，表现为深睡至昏迷，严重者可因呼吸衰竭而死亡。当血液中乙醇浓度超过0．40%时，死亡的可能性很大。有人饮酒后先兴奋继而抑制，有人饮酒后即表现为抑制状态。

酒还具有抗焦虑和致欣快效应。抗焦虑作用主要与GABAA型受体的增强有关；致欣快效应与中脑边缘系统“犒赏中枢”DA释放量的增加有关。长期使用可引起耐受、精神及躯体依赖性。长期大量饮酒可产生直接的神经毒性作用，导致不同程度的营养不良，使体内脂肪氧化受阻，损害肝细胞等。

【临床表现与诊断】

（一）急性酒中毒

一次饮酒造成急性酒中毒可分为普通性醉酒、病理性醉酒与复杂性醉酒。

1．普通性醉酒　又称单纯醉酒或生理性醉酒，一次大量饮酒引起的急性中毒，是个体对酒的正常生理反应。临床症状的严重程度与血液中乙醇含量及乙醇代谢速度有关，遵循量效反应曲线。经数小时或睡眠后恢复正常。

2．病理性醉酒　属于异常醉酒，是个体特异性体质对乙醇的过敏反应，发生率极低。没有量效反应曲线。一次少量饮酒就出现较深的意识障碍、片段的幻觉和被害妄想、明显的焦虑紧张、无明显目的的攻击、伤人行为等。发生突然，持续数十分钟至数小时，多以深睡结束，醒后对发作过程不能回忆或仅有片断回忆。

3．复杂性醉酒　介于普通性醉酒和病理性醉酒之间。发生在有脑器质性疾病或肝脏疾病的个体，个体对酒耐受力下降，少量饮酒即出现类似于病理性醉酒的表现。持续数小时，醒后对发作过程有片断回忆。

（二）慢性酒中毒

1．酒成瘾综合征　长期反复饮酒导致的特殊生理和心理状态。酒成瘾一般多在5～10年内形成，女性进展过程快于男性。具有以下特征：①对酒有强烈渴求，强迫饮酒，无法控制。②固定的饮酒模式，必须定时饮酒，以解除或避免戒断症状。③饮酒成为一切活动的中心，不顾事业、家庭、社交活动等。④耐受性逐渐增加，饮酒量增多，但酒成瘾后期耐受性会下降，每次饮酒量减少，饮酒频数增多。⑤反复出现戒断症状，当减少饮酒量或延长饮酒间隔，血浆中乙醇浓度明显下降时，就出现戒断症状。⑥以饮酒解除戒断症状。继续饮酒可迅速解除戒断症状；很多酒成瘾患者经过一夜的睡眠代谢后血中乙醇浓度下降，故一早醒来即饮酒，即“晨饮”现象，对诊断酒成瘾有重要意义；白天为了解除随时产生的戒断症状，患者常携带酒瓶随时饮酒。⑦戒断后重饮。尽管清楚饮酒带来的不良后果，很难保持长期戒酒或曾多次试图戒酒而失败；如戒断后重新饮酒，就会在较短的时间内再现原来的成瘾状态。

2．酒戒断综合征

（1）单纯性戒断反应：停止饮酒或减少饮酒量数小时后出现手抖、出汗、恶心，继之出现焦虑不安、无力等，伴有强烈饮酒欲望。断酒后24～36h可见发热、心悸、唾液分泌增加、恶心、呕吐等，可有眼球震颤、瞳孔散大、血压升高等体征。戒断反应在48～72h达高峰，之后逐渐减轻，2周后基本消失。少数患者在戒断过程中可有短暂性的幻觉和错觉。

（2）震颤谵妄：长期大量饮酒者如果突然断酒，大约在48h后出现震颤谵妄。谵妄表现为意识模糊，时间、地点和人物定向障碍，伴大量知觉异常，如恐怖性幻视，患者极不安宁、激动、大喊大叫。震颤表现为全身肌肉的粗大震颤。尚有发热、大汗淋漓、心搏加快，部分患者可因高热、衰竭、感染、外伤而死亡。震颤谵妄持续时间不等，一般3～5d，常经睡眠而缓解，对病中经过大部分遗忘。

（3）酒戒断性癫：戒酒期间出现全身强直－痉挛发作，一般5～15min意识恢复。

3．酒精性幻觉症　主要表现为在意识清晰状态出现生动、持续性的视听幻觉。可能发生在慢性酒成瘾患者的饮酒过程中，也可发生在酒成瘾者突然停饮后，但无明显的自主神经系统功能亢进表现。

4．酒精性妄想症　主要表现为在意识清晰的情况下的妄想状态，特别是嫉妒妄想。

5．酒中毒性脑病　长期大量饮酒引起脑器质性损害的结果，以谵妄、记忆障碍、痴呆和人格改变为主要特征，绝大部分患者不能完全恢复。

（1）韦尼克脑病：为维生素B1缺乏所致，临床表现为眼球震颤、眼球不能外展和明显的意识障碍，伴定向障碍、记忆障碍、震颤谵妄等。大量补充维生素B1可使眼球症状很快消失，但记忆障碍恢复较为困难，一部分患者转为Korsakoff综合征，成为不可逆的疾病。

（2）柯萨可夫综合征：多在酒成瘾有营养缺乏的基础上缓慢起病，也可在震颤谵妄后发生。主要表现为记忆障碍、虚构、定向障碍三大特征，可伴有幻觉、夜间谵妄等。

（3）酒精性痴呆：长期大量饮酒后出现的持续性智力减退，表现为短时、长时记忆障碍，抽象思维及理解判断障碍，人格改变，皮层功能受损，如失语、失认、失用等。一般不可逆。

诊断乙醇（酒精）所致的精神障碍的主要依据为具有确定的饮酒史，以及有充分理由推断患者上述的精神症状是直接由饮酒或戒断引起的。急性酒中毒与饮酒量密切相关，常在一次大量饮酒后急剧发生。慢性酒中毒则根据明确的长期慢性饮酒史，具有酒成瘾特征，出现幻觉、妄想、记忆障碍、痴呆、震颤谵妄等精神障碍，导致了明显不良后果和家庭社会功能受损等，并参照相应的诊断标准即可诊断。

【治疗】　急性酒中毒的治疗除催吐、洗胃、维持生命体征、促进代谢等一般性措施外，可用阿片受体拮抗药纳洛酮救治。一般用法为每次0．4～0．8mg肌内注射，或加5%葡萄糖溶液中静脉滴注，可重复使用，直至患者清醒为止。慢性酒中毒的治疗除针对性地处理精神症状（如应用抗精神病药物治疗幻觉和妄想等）外，主要涉及成瘾综合征的治疗。

（一）戒酒治疗

戒酒治疗是针对乙醇戒断症状的治疗，通过躯体治疗减轻戒断症状，预防由突然停饮可能引起的躯体健康问题。戒酒应考虑酒成瘾的严重程度，轻者可一次性戒断，重者可用递减法逐渐戒酒，也可一次性戒断，但应充分治疗戒断症状，并且要求住院，以免发生意外。根据交叉耐受的原理，可使用苯二氮类药物，如地西泮、氯硝西泮、劳拉西泮等来缓解戒断症状。急性戒酒期消除戒断症状后，应进行药物、心理社会康复治疗，预防复饮，回归社会。

1．单纯性戒断反应的治疗　主要选用与乙醇有类似药理作用的苯二氮类药物来缓解戒断症状。首次要足量，不仅可以抑制戒断症状，并且还可预防震颤谵妄、戒断性癫的发生。通常用地西泮10～20mg静脉注射，或每次10mg，3／d，口服，2～3d后逐渐减量，不必加用抗精神病药物。用药时间不宜太长，以免发生新的药物成瘾。如戒断后期有焦虑抑郁和睡眠障碍，可试用抗抑郁药物。

2．震颤谵妄的治疗　首选苯二氮类药物。地西泮每次10mg，2～3／d。如口服困难则选择注射途径，地西泮30～40mg加入补液中静脉滴注，可根据严重程度调整剂量，最大剂量一般不超过120mg／d，一般持续1周，直到谵妄消失为止。控制精神症状可选用氟哌啶醇肌内注射，5mg／次，1～3／d，剂量可根据反应增减；也可选用非典型抗精神病药物。恰当的护理、水电解质和酸碱平衡紊乱的纠正、维生素的补充、感染的预防等也十分重要。

3．戒断性癫的治疗　可选用丙戊酸或苯巴比妥类药物治疗。原有癫病史的患者，在戒断初期就应使用大剂量的苯二氮类药物或预防性使用抗癫药物。

（二）药物康复治疗

1．戒酒硫　戒酒硫能抑制乙醛脱氢酶，使酒代谢停留在乙醛阶段，属于酒增敏药。服用戒酒硫期间，一旦饮酒，5～10min后即出现面部发热、潮红、血管扩张、搏动性头痛、呼吸困难、恶心呕吐、出汗、口渴、低血压、直立性晕厥、极度不适、软弱无力等，严重者出现精神错乱和休克，甚至死亡，该现象称为乙醇－戒酒硫反应。应在医疗监护下并停酒24h后使用。每次口服0．25～0．5g，1／d，可持续1个月至数月。应特别警告患者服药期间不要饮酒，否则会发生危险。患有心血管疾病和年老体弱者应禁用或慎用。呋喃唑酮也有类似作用，可供临床选用。

2．纳屈酮　研究发现阿片受体阻滞药纳屈酮能减少实验动物饮酒量，也能减少酒成瘾患者饮酒量，减轻渴求和复饮率，特别是与心理治疗联合使用时。剂量为25～50mg／d。

3．乙酰高牛磺酸钙（阿坎酸钙，acamprosate）　GABA受体激动药，有一定的抗渴求作用，能减少戒酒后复发。口服660mg／次，3／d。

4．抗抑郁药　不仅可治疗酒成瘾伴发的抑郁及焦虑障碍，也可降低对酒的渴求和饮酒量，如选择性5－HT再摄取抑制药。

（三）心理社会康复治疗

心理社会康复治疗的目标是：激发戒酒动机，提高治疗依从性；矫正心理行为问题，提高应对应激的技能；复饮预防；改善家庭关系；建立社会支持系统；重建健康生活方式与矫正不良人格等。

1．动机促进和强化治疗　遵循表达通情、发现差距、避免争论、化解阻力、支持自信等原则，采用“一对一”的咨询访谈法，通过给予合理建议、消除求助障碍、自由提供选择、减少危险因素、及时给予反馈等方法，激发内在戒酒动机，促进行为改变。

2．认知行为治疗　改变导致乙醇滥用者适应不良行为的认知过程；对导致乙醇使用的一系列事件进行干预；帮助患者有效应对乙醇的心理渴求；促进发展不滥用乙醇的行为和社会技能。目标是提高自我控制与社会技能来降低饮酒程度。

3．复饮预防训练　明确促发心理渴求的高危情境；学习应付高危情境的技能；学习放松和应激处理技能；思考酒成瘾短期和长期后果；检验目前生活方式，发展替代性行为。线索暴露治疗可作为复饮预防训练的一个内容。将戒酒者暴露于促发心理渴求的环境中，结合放松技术、拒绝训练而又真正防止饮酒，这样反复训练就可逐渐消除心理渴求。

4．其他　参加匿名戒酒会；通过正性强化与负性强化机制以及惩罚等措施来改变患者的行为；帮助家庭成员认识和解决家庭问题，促进相互理解与相互帮助等。