阿片类物质所致的精神障碍

阿片类物质是指任何天然的或合成的，对机体产生类似吗啡效应的一类药物。阿片是从罂粟果中提取的粗制脂状渗出物，含有吗啡和可待因等天然成分，吗啡是其中的主要镇痛成分。

【分类】　阿片类物质可分为3类：①天然的阿片生物碱，如吗啡、可待因；②半合成的衍生物，如海洛因（乙酰吗啡）；③合成的阿片类镇痛药，如哌替啶、二氢埃托啡、美沙酮等。

【吸收与代谢】　阿片类物质有口服、注射或吸入等给药途径。口服给药吸收不完全，血药浓度一般只有同等剂量注射给药的一半或更少。阿片类物质以非脂溶性形式存在于血液中，难以透过血－脑屏障。但当吗啡被乙酰化成为海洛因后，则较易透过血－脑屏障，这可解释为什么静脉注射海洛因所体验到的瞬间快感比注射吗啡更为强烈。阿片类物质可分布到机体包括胎儿在内的所有组织，故阿片成瘾的母亲所生婴儿一出生就可以出现戒断症状。阿片类物质在由肾排泄前大部分由肝代谢。多数阿片类药物的代谢较为迅速，平均4～5h，故成瘾者必须定期给药，否则会发生戒断症状。

【药理作用】　1973年以来相继发现脑内和脊髓内存在阿片受体和内源性阿片肽。已知阿片受体有μ、κ、δ等多型，其中μ受体与镇痛和欣快作用关系最密切。内源性阿片肽已知有β－内啡肽、脑啡肽和强啡肽，均能作用于阿片受体。

阿片类物质通过上述受体产生以下药理作用：①镇痛、镇静。②抑制呼吸中枢。③抑制咳嗽中枢。④兴奋呕吐中枢。吸毒初期常有呕吐现象，随吸毒次数增多出现适应而呕吐明显减轻。⑤缩瞳。作用于第三对脑神经产生缩瞳效应，机体对此不易产生耐受，瞳孔较小或针尖样瞳孔是吸毒及吸毒过量的重要体征之一。⑥抑制胃肠蠕动。机体对此不易产生耐受，临床上常见吸毒者便秘、食欲缺乏等。⑦致欣快作用。阿片类物质能作用于中脑边缘系统，使多巴胺水平升高，产生强烈快感。

【临床表现与诊断】

（一）阿片成瘾综合征

阿片类物质滥用方式有吸烟式、烫吸（追龙）和注射等。初用者并无快感，以恶心、呕吐为常见。首次获得快感而使用的次数因人而异。以静脉注射海洛因为例，屡用者的快感体验可分为3个时期：①强烈快感期，约持续1min后进入似睡非睡的松弛状态；②松弛状态期，所谓的“麻醉高潮”，可延续0．5～2h；③精神振作期，可延续2～4h。但过后戒断症状就要来临，必须再次用药解除。

长期反复使用阿片类物质可导致成瘾综合征，具有以下特征：①有使用阿片类物质的强烈欲望；②对使用开始、结束或剂量的自控能力下降；③使用时体验到快感，减少或停止使用出现戒断；④再次使用能消除戒断症状；⑤耐受性升高；⑥明知有害但仍使用，主观上希望减少使用但总失败；⑦使用该物质常导致其他重要活动被放弃。

（二）阿片戒断综合征

阿片类物质的代谢速度不同，戒断综合征出现的快慢不同。使用剂量、使用时间长短、使用途径和停药速度等不同，戒断综合征强烈程度也不相同。短效药物，如吗啡、海洛因一般在停药后8～12h出现，极期在48～72h，持续7～10d。长效药物，如美沙酮戒断症状出现在1～3d，性质与短效药物相似，极期在3～8d，症状持续数周。

典型戒断综合征可从阿片类物质的药理作用反推而出，分为主观症状和客观体征两大类。主观症状可表现为恶心、肌肉疼痛、骨痛、腹痛、不安、食欲缺乏、疲乏、打喷嚏、发冷、发热、渴求药物等。客观体征可见血压升高、脉搏和呼吸加快、体温升高、多汗、瞳孔扩大、流涕、淌泪、震颤、呕吐、腹泻、失眠、男性自发泄精、女性出现性兴奋等。

在急性戒断症状消失后，往往会有相当一段时间存在失眠、烦躁不安、情绪低落、乏力、慢性渴求等症状，称之为稽延性戒断症状，是导致复吸的重要原因之一。

（三）阿片类物质中毒

成瘾者在使用阿片类物质时，由于剂量掌握不好或戒断一段时间后药物敏感性的恢复等，可造成急性中毒。阿片类物质中毒的表现是其药理作用的延续，可以顺推而出。典型的中毒三联症是昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔。急救时应尽早、足量地使用阿片受体拮抗药（纳洛酮）。

根据阿片类物质滥用史，结合阿片成瘾和戒断综合征的临床表现，参照成瘾和戒断综合征的诊断标准，阿片类物质所致精神障碍的诊断并不困难。

【治疗】　阿片类物质所致精神障碍的治疗主要涉及成瘾综合征的治疗。一般分两步，即急性期的脱毒治疗和脱毒后预防复吸治疗（包括药物和心理社会康复治疗）。

（一）脱毒治疗

脱毒治疗是指通过躯体治疗减轻戒断症状，预防由突然停药而可能引起的躯体健康问题。阿片类脱毒治疗一般在封闭的环境中进行。

1．替代治疗　利用与毒品有相似作用的药物来替代毒品，以减轻戒断症状，然后在一定的时间内（14～21d）逐渐减少替代药物，直至停用。目前常用的替代药物有美沙酮和丁丙诺啡，使用剂量视患者情况而定。美沙酮首日剂量为30～60mg，丁丙诺啡为0．9～2．1mg，然后根据躯体反应逐渐减量，原则是只减不加，先快后慢，限时减完。

2．非替代治疗　①可乐定、洛非西定。为α2受体激动药，能抑制阿片戒断症状，但对渴求、肌肉疼痛效果较差。开始剂量为0．1～0．3mg，3／d，住院可用到1．5～2．5mg／d。不良反应为低血压、口干和思睡，剂量必须个体化。②中药。能有效促进机体康复、促进食欲，不存在撤药困难问题。③其他。针灸、镇静催眠药、山莨菪碱类。

（二）预防复吸治疗

单纯给予成瘾者进行脱毒治疗的复吸率高达90%以上。故脱毒只是治疗的第一步，为降低复吸率，应尽可能让成瘾者接受纳屈酮防复吸治疗和心理社会康复治疗。

1．纳屈酮防复吸治疗　纳屈酮是一种口服的阿片受体拮抗药，能阻断阿片类物质的致欣快效应，消除正性强化作用，可逐渐淡化、减轻乃至消除心理渴求，预防复吸。使用前需确定患者已经完全躯体脱毒，否则会激发戒断症状。该药口服吸收良好，长期使用无蓄积作用。开始剂量25mg，观察1h无戒断症状，再追加25mg，即给足首日治疗量。维持剂量一般为50mg／d。维持期推荐6个月以上。目前仅有30%的戒毒者能坚持使用，如何提高依从性是关键。

2．心理社会康复治疗　心理社会干预尽管显效较慢，但能有效解决某些问题而降低复发率。

（1）认知行为治疗：目的在于改变导致适应不良行为的认知，改变导致吸毒的行为方式，帮助患者应对急性或慢性渴求，促进患者社会技能、强化不吸毒行为。认知治疗的基本思想是找出并进而改变适应不良的思维方式从而减少负性情绪及行为。行为治疗是通过正性强化及负性强化以及惩罚来增加不吸毒行为和减少吸毒行为。

（2）群体治疗：能使患者有机会发现共同问题、制订切实可行的治疗方案；能促进相互理解，学会如何表达情感和意愿；有机会共同交流戒毒经验和教训；在治疗期间相互监督、相互支持。戒毒匿名会和治疗集体模式可视为两种特殊形式的群体治疗。

（3）家庭治疗：强调人际间、家庭成员间的不良关系是导致吸毒成瘾、治疗后复发的主要原因。有效的家庭治疗技术能打破否认，打破对治疗的阻抗，促进家庭间的团结。

3．美沙酮维持治疗　指无限期地使用充分剂量的口服长效阿片受体激动药美沙酮来替代海洛因的治疗方法。与纳屈酮维持治疗理论取向截然相反。美沙酮维持治疗能有效地减少毒品相关犯罪，防止艾滋病等传染病的传播，提高就业和升学率等，在实际应用中不断得以推广。这是阿片成瘾防治策略中减少危害策略的直接体现。治疗方法和给药剂量因人而异，原则上是在不出现不良反应的前提下，使用足够剂量来保证24h内不出现戒断症状和心理渴求，起到防止再度滥用街头毒品的效果。维持剂量一般在60～120mg／d。

阿片类物质成瘾治疗过程中必会有多次的反复。疗效评价不应该是单维度的（只盯着戒断），而应该从成瘾物质使用减少、躯体健康水平提高、心理社会功能改善、减少违法犯罪行为等多个维度评价治疗效果。