正常颈椎的影像学检查

（一）普通X线摄片检查

X线检查是颈椎的基本检查技术，可为判断病变类型、程度，选择治疗方法与治疗评价等提供影像学基础。

1.常规摄片

（1）正、侧位片：按常规摄片正、侧两个相互垂直的位置，基本能显示所拍摄脊柱形态的影像。

（2）斜位摄片：通常左右两侧斜45°摄斜位片，以显示椎间孔、关节突关节的形态和位置变化，可发现诸如椎弓根骨折、关节突损伤等，也可较清楚地显示寰椎的后弓。

2.特殊摄片

（1）颈椎伸屈动态侧位片：患者在无任何痛苦状态下主动最大限度地伸屈头颈，不施加外力。

（2）寰枢椎张口位摄片：经口腔投照，避开下颌骨的重叠，显示颈1－2解剖形态及其相互关系的变化。

（3）颅颈（上颈椎）侧位和伸屈侧位片：对于枕颈损伤及其骨性标志的测量极为有用。清晰并对比度良好的X线侧位片可以作为测量的标志，借以判断该部的损伤。

（4）颈5至胸1侧位片：采用坐或立位，手提重物，使肩部下降；如患者不能站或坐位，则让家属握住患者手腕向远侧牵拉，使肩部下垂；有时也采用轻度旋转（约10°）以避开肩部影像重叠。

3.正常颈椎X线片的表现

（1）颈1－2（寰枢椎）：其结构特点与其他椎体表现不同。寰椎由两侧块、前后弓共同构成骨环，无棘突和椎体。枢椎则椎体较小，齿突较大。正位X线片可显示寰椎两侧块与齿突之间呈等距离关系及齿突的形态；侧位片显示寰椎前弓与齿突之间距离和位置关系。

（2）颈3－7：均有椎体、椎弓根、椎板、横突、上下关节突、关节突峡部和棘突等结构。正位X线片，颈椎自上而下基本等大，且边缘成直线，棘突位于椎体中央，横突位于两侧，棘突和横突间显示椎板和椎弓前后面，于椎弓断面以下可见关节突，椎体两侧为钩椎关节。侧位X线片，颈椎前凸呈弧形排列，各椎体呈方形，上下面平整，椎间隙前高后略低，椎体后方为密度减低的椎弓，其后为棘突，并可显示明显的四条弧线，即椎体前缘、椎体后缘、关节突和棘突基底部。

（二）X线体层摄片检查

体层摄影又称断层摄影，是一种特殊的X线摄影术。基本原理是体层摄影时，受检者不动，X线球管和胶片则保持协调的反向运动，使受检者的某一体层面X线持续通过并投影在胶片的同一部位而被清晰地显示。X线断层摄片提供的良好空间分辨率可清晰显示微小骨折；侧面断层摄影也可观察椎体的微小骨折，尤其对于观察椎体后部结构更有意义。而普通X线平片，可能由于某些检查部位较深或被周围正常结构所掩盖，较小的骨变结构伤病易被忽视。

1.颈椎正位断层片　受检者仰卧，下颌内收，中心X线垂直通过颈4或所需节段。可清晰显示椎体内部结构，尤其寰、枢椎正、侧断层片可清楚提示该部尤其齿突形态和位置。

2.下颈椎和上胸椎正位断层片　受检者侧卧，两前臂环抱胸前，两肩前伸，中心X线垂直通过胸1。对于某些肥胖或颈项较短患者，断层摄片能避免软组织和骨性组织重叠，显示普通X线平片不易显示的结构。

3.颈椎侧位断层片　受检者侧卧，双肩下垂，下颌稍前伸，中心X线垂直通过颈4或所需节段。可进一步观察骨结构，对于后纵韧带骨化部位和类型的判断极为有益。

（三）颈椎脊髓造影检查

脊髓造影又称为椎管造影，指通过穿刺将造影剂注入脊髓蛛网膜下隙并使之显影的检查方法，系有创检查，不宜列为常规检查，病例选择从严掌握。常用于诊断椎骨内占位性病变、椎间盘突出、黄韧带肥厚、蛛网膜粘连及创伤后椎管形态变化等病变。颈段脊髓造影根据造影剂走向途径分为上行性造影与下行性造影，分别为腰椎穿刺和小脑延髓池穿刺椎管造影。造影剂注入后，即于荧光屏上了解碘柱在蛛网膜下隙的运行和流速。并能看到在正常和病变条件下造影剂通过或梗阻情况。在透视观察的同时摄片。颈椎造影在造影剂注入后，很难较长时间保持相对稳定状态，随体位变化流动速度也会改变。摄片的瞬间至关重要，往往影响影像质量。

1.脊髓造影目的

（1）确定椎管形态上的病变，如脊柱脊髓伤后解剖结构异常及各种病变所致神经压迫（肿瘤压迫、骨折片凸入、椎间盘突出等）。

（2）确定椎管内病变范围，如椎管狭窄部位、范围及伤后形态变化。

（3）推断椎管内病变性质，如脊髓本身病变与椎骨内病变等。

（4）普通X线片无明显骨折脱位的脊髓伤患者，需做造影以显示脊髓压迫部位和隐匿的骨性损伤。

（5）观察各种损伤状态下，椎管的形态变化及其与脊髓的关系。

2.脊髓造影的适应证和禁忌证

（1）适应证

①脑脊液动力学证明蛛网膜下隙阻塞，但病变部位和范围不明确。

②临床确定脊髓受压病变性质不明确。

③多节段的神经功能损害原因不明。

④明确术后病症复发的原因。

（2）禁忌证

①全身情况差，不能承受造影检查的操作和刺激者。

②穿刺局部皮肤炎症和碘剂过敏者应列为造影禁忌证。

3.椎管造影法　根据造影剂类型分为空气脊髓造影、碘苯酯脊髓造影和水溶有机碘剂脊髓造影。其中欧乃帕克（omnipaque）是近年来研制较为理想的新型低毒、低渗、非离子碘水溶性造影剂，化学名称为三碘三酰胺六醇苯。试剂注入蛛网膜下隙，很快与脑脊液混匀，分布均匀，硬脊膜囊和神经根袖都可获得良好的充盈。制剂在蛛网膜下隙吸收，并由肾脏以尿的形式排出体外。注入后2h排出83%，1周后排出96%，体内不残留，副作用极小。

（1）术前准奋：造影前禁餐，清洁穿刺部位皮肤，必要时剃毛。术前30～60min，肌内注射地西泮（安定）5mg，患者侧卧于略呈倾斜的摄片床上。

（2）摄片条件：球管距80～1　130cm，75～85kV和80～85mA的条件摄片。

（3）操作技术：穿刺进入蛛网膜下隙，取脑脊液2份各3～4ml，备作常规生化检查。10s内完全注入蛛网膜下隙omnipaque 10～15ml（250mg或300mg碘／ml），透视观察造影剂分布状况后迅速倾斜摄片床，造影剂流向所需节段并更换体位摄片。

（4）造影术后：肌内注射地西泮5mg，取平卧位或头低脚高卧位4～6h。

4.脊髓造影正常表现　脊髓蛛网膜下隙上起于枕骨大孔区的小脑延髓池，下达骶2水平，形成骶管。在上段即枕骨大孔区呈漏斗状，下颈段和上胸段略宽些，中胸段最狭窄，下胸段开始变宽，以腰段最宽。

（1）正位征象：椎骨造影出现节段性变化，在椎弓根水平椎管腔横径最窄，在椎间隙水平管腔横径最宽，并向两侧突出，形若“峰状”。这是由于脊神经根袖造影对比剂充盈结果所致。脊神经根袖形成的突起，在颈椎接近水平横向，而腰椎则成30°～60°。因此，在颈椎椎间盘水平碘柱显示较宽，呈现双峰状突起。

（2）侧位征象：造影剂在蛛网膜下隙呈柱状，在椎体水平面略向前凸，在椎间盘水平略向椎管内凹，但没有像正位那样节段性增大或显示狭窄征象。

5.颈椎造影异常表现

（1）颈椎椎间盘突出的造影征象：在清晰的造影X线片上，对颈椎椎间盘突出可以提供相当肯定的依据。典型表现是椎管前壁椎间盘突出物突向椎管并形成压迫。正位可见于压迹居中央，但多数还是偏离中央旁侧处；伴有该侧神经根袖消失即呈单峰状形态。

（2）颈椎骨折脱位：颈椎骨折脱位，通常不需要造影检查，根据普通X线检查就可以判断损伤部位和类别。

①普通X线片上无明显骨折脱位的脊髓伤患者，需做颈椎造影，以显示脊髓压迫部位和隐匿的骨性损伤。

②为研究颈椎骨折脱位进行颈椎造影，以观察在各种损伤状态下，椎管的形态变化及其与脊髓的关系。

③椎体爆裂性骨折者，造影剂呈局限充盈缺损。损伤节段呈不规则的斜坡状或笔尖状。

（四）颈椎的CT影像学检查

1.CT（computed tomography）成像基本原理　X线球管在高压发生器的作用下产生X线，穿过人体的某层面不同密度的组织，到达检测器，获得不同的信息量并放大处理为电压信号，通过模／数转换为数字信号，经计算机处理形成吸收系数矩阵，再经数／模转换器变成视频信号，从而获得CT图像。由于人体各器官和组织的成分的差异，其X线吸收系数（u值）也不同，用CT值换算Hu值来表达各组织密度的统一单位，规定水的CT值为O。上界骨皮质为＋1　000，下界空气为－1　000，则人体组织的划分为2　000个分度。

2.CT成像的特点　方便、快捷、无痛苦，尤其螺旋采集技术的应用更可提高检查速度。因图像清晰，分辨率高更可用于观察骨性和软组织性损伤，判断椎体、椎板等各骨的骨折、关节面关节骨折优于普通X线摄片检查。病变较小时，采用曲线剖面重建可弥补横断面显示欠佳的一些影像，但必须连续的薄层扫描。窗宽技术是CT图像显示中最重要的功能，常用的有骨窗及软组织窗。横断面时，可显示椎体旁、椎外的异常并可判断病变和损伤的范围，可以获得不同组织和病变的CT值。使用造影剂行增强扫描，不仅提高病变发现率，而且还能定性检查，对病变的检出率及诊断准确率高。

3.CT扫描的缺点

（1）有一定的辐射效应。

（2）伪影是人体及机器等因素造成的异常阴影。横断图像缺乏普通X线片显示的整体影像，如脊椎的倾斜、侧弯和成角，尤其骨折脱位，在一个平面上不能显示两个交错移位的脊椎图像。

（3）椎管内的软组织成分，在轴位、矢状位或冠状位重建的图像不易清楚显示。

（4）含金属内固定物的脊椎在扫描时因密度过高，会影响其他结构的显影。

4.CT扫描的适应证　CT扫描对于诊断脊柱伤病、椎管狭窄和椎管内、外肿瘤有特殊的优点。

（1）鉴别椎管内占位性病变。

（2）多个节段的脊椎病变，CT扫描可明确病变上下界限，对手术方法和入路的选择有定位提示作用。脊柱外伤，无明显骨折脱位的微小损伤或椎间盘损伤突出，CT扫描能提示损伤部位和状况。横断层面上充分显示椎体和椎弓骨折形态、椎骨大小、形状和完整性，特别是显示寰椎和枢椎的环状结构。必要时可以从轴位影像中重建其形态。

5.颈椎正常CT表现　硬脊膜外脂肪密度最低，两侧对称分布。硬脊膜囊虽外形清晰但较难辨认。脊髓呈椭圆形由硬脊膜及蛛网膜共同围绕，密度中等且均匀。神经根由脊髓发出，由神经根袖包绕，CT值高于硬脊膜囊，垂直走行，椎间孔上层可见横行的神经根及背侧神经根节，后方的黄韧带呈对称细带状，依附椎板内侧，正常厚度约1.5mm。

（五）颈椎的磁共振成像检查

1.磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）基本原理

在外加磁场的作用下，人体组织内的质子沿磁场方向定向排列，然后施加与质子运动频率相匹配的射频脉冲，产生一个激励场。使低能态的质子吸收能量跃迁到高能态，即从与静磁场平行的位置转到与静磁场垂直的位置，这便是磁共振。常选用氢质子（H）作为成像的原子核。

2.MR成像技术简介

（1）自旋回波序列（spin-echo，SE）：MRI提供多种多样的影像序列，可直接获得各种角度的图像。常规磁共振扫描应包括T1、T2加权成像（T1WI，T2WI）。对于急性脊柱脊髓损伤的评价十分有用，可以分辨诸如脊髓血肿、水肿、创伤后椎间盘突出、韧带撕裂、骨折等。T1WI提供了良好的空间分辨率，而对此序列均表现为等低信号的诸如脊髓、后纵韧带骨化、椎体骨质增生及邻近脑脊液等不能区分。因而用于评价骨质增生退变、椎间盘变形、硬脊膜及椎管内脊髓情况最好的矢状序列为T2WI（T2加权）。

（2）MRI快速自旋回波序列（fast spin-echo，FSE）：FSE的应用不仅所得图像的空间分辨率明显优于自旋回波T2加权，而且减少采集时间以获得重T2加权，此序列所获T2加权的缺点是脂肪信号过高，但并不妨碍对于脊柱脊髓的评价，无论快速或传统T2加权图像，脊髓均表现为中等信号被白色的脑脊液信号所包绕。此类序列显著地增加椎体及其后缘骨化物、前后方韧带、脊髓水肿或血肿等表现。对于图像过小所引起的伪影，尤其需薄层的横断扫描可用2～4mm层厚，通常采取梯度回波T2加权序列的2mm无间隔扫描。但是标准梯度回波T2加权序列并不能准确评价髓内外的病变，如果临床怀疑脊髓内病变，除了快速自旋回波T2加权矢状扫描及薄层T2加权序列轴向扫描以外，还应附加真正的T2加权轴向扫描。如果怀疑肿瘤或炎症性疾病，应附加扫脂肪抑制技术，此类序列显著地增强韧带（包括前方及后方）、椎体、脊髓、后方骨化物等出现水肿或血肿的损伤信号。近来，诸如磁化传递技术等可用于加强脑脊液与软组织间对比，从而清楚显示神经孔。

（3）磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）：通常自旋回波序列及梯度回波序列（gradient resonance echo，GRE）常产生流空效应与流入增强效应，MRA通过加快扫描速度，利用相位效应改善血流与周围组织对比度抑制噪声，并将断层影像叠加示建完整血管造影图像，常见为时间飞跃法、相位对比法、黑血法（black blood，BB）。MR血管成像可显示椎动脉是否损伤，Friedman研究发现严重脊髓创伤患者临床症状往往隐匿，少数患者表现为严重的神经系症状。MRA无创评价椎动脉应成为急性颈椎损伤MRI检查一部分。

（4）磁共振脊髓成像（magnetic resonance myelography，MRM）：通过采用重T2WI快速自旋回波序列，并附加脂肪抑制技术以消除周围背景噪声，从而增加脊髓信号强度。使用此技术采用数据冠状面重建，模拟脊髓成像。MRM不仅用来评价椎间盘退变性疾病，也可用于评价脊柱脊髓的创伤。但此技术使用价值很小，因为临床医师仅仅看见脑脊液的残缺，得不到相应组织结构变化，这与传统的造影术类似，但缺乏动态观。磁共振对于颈椎创伤的影像学评价越来越受到人们关注。

3.颈椎正常MRI表现　MRI信号强度由强至弱依次为：脂肪、髓核（T2WI）、骨髓、松质骨、脊髓，肌肉、脑脊液（T1WI）、纤维环、韧带、皮质骨。在枕骨大孔水平，前方以齿突上方高信号的脂肪为界，后方无明确界限，矢状位上见齿突后方增厚的软组织，此系滑膜关节与横韧带的复合影像，与相邻的椎体相比，齿突的信号强度略有减低。T1WI矢状位可提供枕颈部及颈髓的清晰轮廓，脑脊液长T1长T2变化，颈椎椎体呈中等信号强度，脊髓信号为中等强度，而前、后纵韧带因信号很低，难以与周围的椎体皮质骨相区分。颈椎间盘中央的髓核信号强于周围纤维环。