第六节 颈椎间盘突出症
颈椎间盘突出症是指颈椎间盘发生退变，在外力作用下纤维环破裂，髓核向外特别是向后方突出，压迫和刺激神经根、脊髓等组织，引起颈项强痛等一系列相应的临床症状与体征者。颈椎间盘位于相邻两个颈椎之间，富有弹性，起着协助颈项部、头部活动与缓冲外力震荡的作用。它由靠近两个椎体的上下软骨板、位于外侧一周的纤维环和髓核组成。成人软骨板内有许多小孔（此孔是髓核水分与代谢产物的通道），但无血管和神经组织；纤维环呈同心环状结构，后侧较为薄弱；髓核位于椎间盘中央偏后方，为脊索的残留物，水分含量丰富，约占髓核总量的75%～90%。
【病因病理】
1.颈椎间盘退变 颈椎间盘本身的退变是颈椎间盘突出症发生的基础，因椎间盘血液供应较少，又受到日常生活、工作、学习、劳动中接受头部的重压力和来自下肢传递而来的反冲力以及颈部的屈伸、旋转活动的挤压、摩擦力，颈椎间盘从20岁左右开始退变，55岁时纤维环和髓核的水分分别下降至65%和78%（出生时含水分分别为80%和90%），髓核内的蛋白黏多糖逐渐减少，黏稠度变小，髓核趋向胶原化，弹性与膨胀性降低。同时，纤维环因长期摩擦，发生网状变性，玻璃样变而显薄弱，在受力大的部位，髓核被挤入变性的纤维网格中，导致纤维环破裂。50岁以后，髓核水分明显减少，但纤维增多，不易流动和变形，即使纤维环破裂，髓核也不易脱出。故20岁以前和50岁以后的人发病率较低。
2.损伤 损伤是发生本病的直接原因。颈椎负重着头部，当颈椎向各方向活动时，颈椎间盘通过相应变形承受压力，维持其力学平衡，如自主活动之力及外力作用过大，超出了纤维环的弹性强度，则可导致其破裂，故负重扭挫、头颈急速旋转常常成为急性发作的诱因。当不良姿势，或长期低头伏案学习、工作，或一种姿势、体位持续时间过长等，均可致颈部慢性软组织劳损，在椎间盘慢性退变的基础上，若颈项软组织过度劳累、局部受凉等，甚至正常的头部压力和项部活动，均可导致颈椎间盘纤维环的破裂而发生本病。颈椎间盘突出症基本的病理变化是纤维环的破裂，髓核的突出。其发病机制有三个方面：一是突出物对神经根的机械压迫，阻碍了局部血液循环而发生水肿、渗出等无菌性炎症反应，致神经功能障碍，出现相应的临床症状与体征；二是突出的髓核内的糖蛋白与β－蛋白质对神经根有强烈的化学刺激，其释放的组胺分解物与疼痛密切相关，激惹神经而发生炎症；三是突出物引起细胞免疫反应致神经根周围发生炎症。病程长者，突出物可与神经根粘连，神经根的移动受限。神经根的解剖特性、神经根炎、炎性粘连、营养障碍可能是根性疼痛产生的主要因素。
颈椎间盘突出常用的病理分型如下：
1.按髓核突出的形态分 见图15-1。
（1）椎间盘膨出：椎体周边或某一部分有环状纤维环突出，一般不引起严重的神经根压迫症状。
图15-1 椎间盘病变
（2）椎间盘突出：移位的髓核限于很小的几层纤维环内（图15-2）。
（3）椎间盘脱出：移位的髓核穿过纤维环而位于后纵韧带之下（图15-3）。
图15-2 椎间盘突出
图15-3 椎间盘脱出
（4）椎间盘游离：突出的椎间盘髓核游离于椎管内，或硬脊膜内、椎间孔等处，压迫神经根（图15-4）。
2.按髓核突出的方向分
（1）后突型：髓核向椎体后方或后侧方突出，压迫刺激神经根。此型常见。
（2）前突型：髓核向椎体前方突出。此型无临床意义。
（3）上下型：髓核向上或下的软骨板和椎体内突出。青年多见。
3.按髓核向后突出的部位分
（1）单侧型：髓核突出的一侧神经根受压。此型多见。
（2）双侧型：髓核从后纵韧带两侧突出，双侧神经根受压。
（3）中央型：髓核向后方正中突出，突出较大时压迫双侧神经根。
（4）中央旁型：突出的髓核位于单侧型和中央型之间，压迫脊髓或侧隐窝的神经根。
4.按髓核突出程度分
（1）幼稚型：纤维环部分破裂，突出物被外层纤维包绕。
（2）成熟型：纤维环完全或不完全破裂，髓核突出较大，然而后纵韧带较为完整。
（3）破裂型：纤维环完全破裂，髓核穿过后纵韧带进入椎管。5.按手术观察分
（1）完整型：纤维环外层完整，突出物呈球状。
（2）骨膜下破裂型：纤维环完整，突出物呈长椭圆球状，高低不平，向上或向下至相邻椎体后面。
（3）椎管内破裂型：纤维环已破裂，突出物位于后纵韧带之下，或游离到椎管中。
【临床表现】 颈部椎间盘突出部位及在椎管内压迫的神经和（或）脊髓的部位不同，临床表现也不一。但均以疼痛和功能障碍为主。
1.症状与体征
图15-4 椎间盘游离
（1）疼痛：典型的疼痛表现为根性疼痛，即为受压的颈脊神经引起相应节段或支配区的疼痛或麻木，严重者呈剧痛。例如颈7～胸1椎间盘的突出引起上肢尺侧的感觉过敏、疼痛、麻木，当咳嗽、喷嚏、用力发声致腹压增高和变换体位以及颈部活动时疼痛加重。开始疼痛仅局限于肩、颈部，后渐向上肢放射。疼痛在休息后多可缓解。
体检：可见患者头部偏向健侧，颈椎活动受限，特别是患侧活动受限明显，颈肌呈痉挛状。
（2）压痛、放射痛：压痛点多位于病变间隙棘突旁1～2cm处或棘突间，按压时上肢可出现放射痛。
（3）功能障碍：椎间盘单纯压迫脊神经根时出现该神经支配区的感觉、运动功能障碍，如颈5－6椎间盘突出时，表现为肱二头肌无力，腱反射减弱。
中央旁型椎间盘突出压迫脊神经根和一侧脊髓时，除出现脊神经根受压的症状外，还可见对侧由下而上的温、痛、触觉减弱或消失，感觉异常。同侧下肢肌张力增强，肌力减弱，腱反射亢进，Babinski征阳性，严重者可有髌、踝阵挛；对侧运动功能正常。
中央型椎间盘突出压迫脊髓双侧腹面时，出现锥体束受压的症状：胸或腰部束带感，痛觉、温觉、触觉、本体感觉障碍，麻木，病变区域与脊髓受损节段可以不相符合；双侧下肢肌肉紧张，腱反射亢进，浅反射减弱或消失，双侧Babinski征阳性，髌阵挛、踝阵挛阳性等不同程度的上运动神经元或神经束的损害；严重者出现双下肢瘫痪，二便失禁。
2.颈椎专病检查
（1）压顶试验阳性；
（2）屈颈试验阳性；
（3）臂丛牵拉试验阳性。
3.X线检查
（1）侧位片：病变的椎间盘变扁变宽，椎间隙前后相等或前窄后宽，生理前凸变小或消失。久病者可见椎间隙狭窄，椎体边缘唇样增生。椎体终板下方有Schmorl结节。
（2）斜位片：椎间盘突出的一侧椎间孔大于对侧。
4.CT检查 CT是诊断颈椎间盘突出症椎间盘突出程度及其与周围组织关系较为理想的方法。
（1）椎间盘变性：椎间盘内的密度减低，或见气体影像。
（2）颈椎间盘膨出：椎体后缘可见均匀对称的弧形膨出的软组织影，密度高于脑脊液，并与脊神经之间有一脂肪分界，硬脊膜囊前缘略受压而平直。
（3）椎间盘突出
①中央型突出：于椎体后缘中央呈丘状隆起，硬脊膜囊受压变扁，脊髓受压移位，椎管变窄。
②单侧型突出：多见。于椎间孔附近可见突出的椎间盘，脊神经根受压移位。
③中央旁型突出：突出的椎间盘位于前两型之间，压迫脊髓或侧隐窝的神经根。
④Schmorl（许莫）结节：髓核经破裂的椎体软骨板穿过骨皮质而进入椎体的骨松质内，并在其周围形成骨性硬化带。
（4）椎间盘脱出：椎间盘后缘显影模糊，形状不规则。
（5）椎间盘游离：在相应突出的椎间盘向上（或下）邻近层面的椎管内，有点状、尖状，或碎样不规则的高密度影。
5.MRI检查 可了解颈椎间盘与硬脊膜、脊髓的位置关系，对颈椎间盘诊断意义较大。
（1）椎间盘膨出：表现为椎间盘后缘呈弧形膨出，超过椎体后缘。
（2）椎间盘突出：矢状面上，椎间盘后缘呈舌形向后方或侧方突出；横断面上，椎体后缘突出的椎间盘呈三角形或圆弧形突向椎管腔。
（3）椎间盘脱出：后纵韧带失去其连续性影像，椎间盘突出至椎管内。
（4）椎间盘游离：矢状面显示病变的椎间盘向上或向下的层面椎管内有游离的椎间盘的碎片。
【治疗】
颈椎间盘突出的治疗以非手术疗法为主，对于反复发作、经非手术治疗无效、对生活和健康有严重影响以及急性颈椎间盘突出病情较重者，可考虑手术治疗。
1.一般疗法 一般疗法主要是制动与牵引。为减轻颈椎间盘突出症引起的急性水肿，宜头部制动，尽量减少颈部的活动，坚持牵引2周以上，每日2次，每次30min，待疼痛等症状缓解后可改用颈托固定。开始固定时可以持续固定，休息时取下，至1周～10d后，固定－放松交替进行，即上午固定、下午不固定，如此1～2周后，疗效巩固者，可去掉颈托。
2.物理及针刺治疗 采用红外线照射、超声波、针刺治疗等，通过治疗可以缓解疼痛，加速水肿的吸收，改善血液循环，促进炎症消退。
3.药物治疗 疼痛不明显或炎症初期可服用强力镇痛药、消炎药、肌肉迟缓药等西药治疗。
4.推拿手技 治疗颈椎间盘突出症的推拿手技方法基本参考本书第8章介绍的治疗颈椎病的方法，只是应在牵引下施行旋转扳法。
5.神经阻滞 神经阻滞疗法对颈椎间盘突出症疗效确切，约有80%以上的患者可缓解疼痛症状，有的可达痊愈之效。常用的方法有颈神经根阻滞法和颈后路椎旁阻滞法。
（1）颈神经根阻滞法
定位：患者取仰卧位，头偏向健侧，颈胸椎下垫一薄枕。在锁骨上方确定颈6横突，然后做乳突和颈6横突之间的连线，在相当于胸锁乳突肌后缘处，分别确定颈2、颈3、颈4横突，并做好标记。
操作：皮肤常规消毒后，在标记的横突处做局麻皮丘，以5cm长的7号针向内下方进针，以触及横突（约进针2～3cm）时出现触电样感觉为度，如无，可将针头退出少许并改变方向，重新刺入直至出现时为止；回吸无血及脑脊液后，注药。如治疗需要阻滞几支脊神经时，可分别在相应的横突上注药。
药物：0.5%～1%利多卡因2～3ml或0.25%布比卡因2～3ml，急性期可加地塞米松5mg。
注意事项：进针时一方面不宜过深，以防止刺入椎动脉，另一方面针体不宜过于偏向内侧，以防喉返神经麻痹。
（2）颈后路椎旁阻滞法
定位：患者取俯卧位，胸下垫一枕头，使颈部屈曲，确定要阻滞的神经所在的横突（颈4神经通过颈3－4椎间孔，余同），即为进针点。
操作：常规消毒后做局麻皮丘，以8cm长7号针头垂直刺入皮肤，并继续向前略向内进针直至触及椎板，再将针尖退至皮下，针尖稍向外刺至第一次触及椎板处偏外1cm，缓慢进针直至出现电麻感，如未出现这种电麻感，可将针尖向头或尾侧调整直至出现；当然，也可不出现电麻感，只要针尖刺入椎旁间隙即可，因为此间隙在颈部互相连通，注射后可使药液扩散至相邻的神经节段。
后路法进针注射较为安全，只要沿椎板外侧垂直进针，一般不会刺伤椎动脉。
药物：2%利多卡因1～2ml，加维生素B121 000～2 000μg，曲安奈德20～40mg，注射用水稀释至15ml。每节段可注射3～4ml药液，如阻滞3～4个节段只需注射8～10ml药液即可。注入的药物中加入适量糖皮质醇类药物，可减轻病变部位组织水肿，以减轻对神经的压迫而发挥作用；同时，该药可降低组织中细胞磷脂酶活性，抑制前列腺素的生成，达到减轻或解除疼痛的目的。需要指出的是，在应用激素时，只可暂时小剂量使用，切忌长期大量应用。
并发症：①药物误入蛛网膜下隙或硬膜外隙；②颈下部阻滞有时引起迷走神经阻滞而产生其分支喉返神经的阻滞，出现声带麻痹、声音嘶哑，甚至呼吸困难等；③进针不当或药液过量时可出现交感神经阻滞，累及星状神经节，出现Horner征；④有时出现膈神经阻滞而发生呼吸困难；⑤药液误注入椎动脉，会引起中枢神经系统一过性意识丧失。
注意事项：严格掌握进针的方向、深度及注药部位，尽可能杜绝并发症的发生。一旦出现，应立即采取有效的救治措施。
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