啥是肺泡通气功能障碍

急性肺损伤（acute lung injury，ALI）／急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指心源性以外的各种肺外或肺内的严重疾病引起肺微细血管通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化的急性、进行性呼吸衰竭。ALI是ARDS的早期阶段，虽其病因各异，但有共同的生理学、病理学和影像学特征。临床表现均为急性呼吸窘迫，难治性低氧血症。其平均病死率仍高达50%～60%，是临床上常见危重病症之一。

【病因】

ARDS的病因尚未阐明。与之相关的疾病（高危因素）主要包括直接肺损伤因素和间接肺损伤因素。直接肺损伤因素，又称肺内源性因素，有严重肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有害气体、淹溺、氧中毒等；间接肺损伤因素，又称肺外源性因素，有严重休克、严重感染、严重非胸部创伤、肺栓塞、重症急性胰腺炎、大量输血（液）、体外循环、DIC、药物中毒等；上述两种因素，均能引起肺组织、肺微血管的急性损伤。然而这种损伤的机制错综复杂，迄今尚未完全阐明。近年来强调炎症反应起关键作用，多种效应细胞及其释放的炎性介质和细胞因子相互作用，相互影响，导致ARDS的发生。

【发病机制】

参与ARDS发病过程的分子生物学机制是目前有待进一步深入探讨的问题，与多种因素有关，且错综存在，相互影响。主要参与的细胞是中性粒细胞、单核／巨噬细胞和肺泡毛细血管内皮细胞。聚集在肺内的中性粒细胞在多种介质和细胞因子的作用下，释放多种造成肺损伤的物质如蛋白酶、超氧化物和细胞因子等。巨噬细胞可通过释放细胞趋化因子，促进中性粒细胞的渗出和聚集。肺毛细血管内皮损伤除了增加毛细血管膜通透性以外，还发生水、电解质的运输障碍，从而导致肺水肿。许多介质和细胞因子参与了ARDS发病过程，包括肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-8（IL-8）、血小板活化因子（PAF）、超氧化物、补体、黏附因子等。另外凝血和纤溶、血管紧张素转化酶、Na＋-K＋-ATP酶（NKA）等系统紊乱、缺乏、消耗也加重ARDS发病过程。

近年来的研究发现，ARDS发病过程中，除有炎性因子的释放增加外，还有明显的抑炎因子的不足。对体内保护性机制深入探讨，有可能为ARDS的临床防治寻找出新的途径。

【病理改变】

肺脏表面常见点状出血，呈双侧分布。重量明显增加，切面有明显充血、出血、水肿、实变或肺不张。光学显微镜观察，早期见肺微血管充血、微血栓形成，肺间质和肺泡水肿、出血。灶性肺不张和局灶性代偿性肺气肿，随着病变进展，炎性细胞浸润，肺透明膜形成，大片肺泡萎陷，可合并继发感染。电镜观察，肺泡毛细血管内皮细胞肿胀变性，细胞间连接缝隙增宽，血管及肺泡基底膜亦肿胀、变性，肺泡Ⅰ型细胞变性、坏死，肺泡Ⅱ型细胞增生、修复。晚期肺泡隔、透明膜纤维化。

【病理生理】

主要的病理生理变化是肺泡毛细血管膜渗透性增加，导致肺泡和间质水肿；肺泡Ⅱ型细胞受损，肺表面活性物质减少、活性降低，导致肺泡萎陷、肺不张；肺顺应性降低，肺容积主要是功能残气量减少；从而使通气与血流比例失衡，肺内动-静脉样分流增加和弥散障碍。严重低氧血症刺激周围化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢产生过度通气，动脉血二氧化碳分压降低，出现呼吸性碱中毒。病变晚期，呼吸衰竭进一步加剧，出现通气量不足，缺氧更为严重且伴二氧化碳升高，提示预后不良。

【临床表现】

ARDS是在各种原发疾病发展过程中发生的一种急性呼吸衰竭，故ARDS的临床表现大都在原发病的症状基础上出现。

1.症状　除原发病的症状外，突发性进行性呼吸窘迫。常伴烦躁不安，神志恍惚或淡漠。可咳血样痰。

2.体征　早期除呼吸频率增加外，体征较少。随症状加重，出现发绀，很难通过吸氧改善。后期多可闻及干、湿性啰音，亦可有管状呼吸音。

【辅助检查】

1.动脉血气分析　典型改变为PaO2降低，PaCO2降低，pH升高。氧合指数（PaO2／FiO2）降低是ARDS诊断的必要条件，对建立诊断，严重性分级及疗效评价有重要意义，其正常值为400～500mmHg。ALI时≤300mmHg，ARDS时≤200mmHg。

2.胸部X线片　早期可无异常，或肺纹理呈网状增多，边缘模糊，继之两肺散在大小不等、边缘模糊、浓密的斑片状阴影，常融合成大片，实变影常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，大片实变影中可见支气管充气征。胸部X线片演变过程快速多变，但与病情严重性的相关较差。

【诊断】

中华医学会呼吸病分会1999年制定的诊断标准如下：①有ALI／ARDS的高危因素；②急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫；③低氧血症，氧合指数（PaO2／FiO2）在ALI时≤300mmHg，ARDS时≤200mmHg；④胸部X线片示纹理增多、边缘模糊，斑片状阴影或大片阴影；⑤肺动脉揳压（PAWP）≤18mmHg或临床上除外心源性肺水肿。同时符合以上5项条件者，可以诊断ALI或ARDS。

【治疗】

ARDS治疗，迄今尚无特异、有效的治疗方法，积极治疗原发病，改善通气和组织氧供，防止进一步的肺损伤和肺水肿是其主要治疗原则。

1.治疗原发病　ARDS治疗的首要原则是积极治疗原发病，包括抗休克，抗感染，创伤外科处理等，其中最重要的是控制感染，感染不但是常见的导致ARDS的诱因，而且ARDS病人一旦继发感染将使病情急剧恶化，甚至死亡。

2.迅速纠正缺氧　纠正缺氧刻不容缓。一般需高浓度给氧，才能使PaO2＞60mmHg或血氧饱和度（SaO2）＞90%，轻症者可用面罩给氧，但多数病人需用机械通气给氧。机械通气给氧浓度恒定，且能与PEEP或CPAP同时应用。

3.机械通气　机械通气能减轻呼吸做功，使呼吸窘迫改善，一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气。在ARDS中，机械通气的模式目前并没有统一标准。目前提出肺保护性通气策略如下。

（1）应用合适的PEEP：建议根据压力-容量曲线的上、下拐点选择，PEEP水平应选择高于下拐点，低于上拐点。一般下拐点多在12～8cmH2O，上拐点26～32cmH2O。

（2）使用小潮气量（6～8ml／kg体重），气道平台压低于30cmH2O，限制呼气末气道峰压在40cmH2O以下的通气策略。

（3）允许性高碳酸血症通气和气管内新鲜气体吹入通气：由于使用小潮气量通气，可发生PaCO2高于正常水平，在个别病人pH低于7.20时可使用碳酸氢钠。允许性高碳酸血症通气的补充，该方法可促进体内CO2的排除，保持正常的PaCO2。

（4）俯卧位通气和部分液体通气：是机械通气的补充方法，临床试验初步取得较好效果，但尚需大量的临床研究。

4.维持适当的液体平衡　在维持血压稳定情况下，为了防止或减轻肺水肿，应适当控制补液量，特别是胶体注入量，以免肺循环流体静脉压增加，或大量胶体流通过通透性增加的肺泡毛细血管膜，在肺泡和间质中积聚，加重肺水肿。

5.其他治疗

（1）营养支持治疗：ARDS病人处于高代谢状态，能量消耗增加，加上营养摄入不足，易导致营养不良。因此，应为病人提供足够的热量。对于急性病人，一般每日供应能量125.4～167.4kJ／kg（30～40kcal／kg）。

（2）糖皮质激素的应用：目前尚有争议。对一些可引起感染性休克的原发病或急性出血性胰腺炎引起的休克，早期应用糖皮质激素，可能对控制ARDS病情有一定帮助，但伴随感染加重的危险，因此用药时间尽可能不超过3～5d为宜。

（3）加强护理工作：应在ICU病房中实行监护。特别注意保持环境清洁，防止交叉感染；定时翻身，改换体位，促进痰液排出，保持气管通畅，防止褥疮；气管切开机械通气者，要专人管理，严格器械消毒。

（金明根　夏书香）

【思考题】

简述ARDS的诊断标准