治疗肺炎球菌肺炎首选的抗生素是

肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌（又称肺炎链球菌）引起，故亦称肺炎链球菌肺炎，是院外感染的细菌性肺炎中最常见的一种，以往常作为大叶性肺炎的典型，为肺叶或肺段的急性炎性实变。肺炎球菌肺炎多发生在冬季或春初季节，这与呼吸道病毒感染流行有一定关系，这些季节健康人呼吸道肺炎球菌带菌率可达40%～70%。病人常为健康的青壮年，以及老人和婴幼儿，男性较多见，多数病人先有上呼吸道病毒感染。受寒、饥饿、疲劳、醉酒、吸入有害气体、昏迷、麻醉、大手术、肿瘤、血液病、糖尿病、肝肾疾病、免疫抑制治疗、全身衰竭等，这些都会削弱机体免疫能力，成为发生肺炎的诱因。

【病因】

肺炎球菌为革兰阳性球菌，常成对排列，故旧称肺炎双球菌。

【发病机制】

肺炎球菌菌体外有荚膜，荚膜多糖体可保护细菌，免受机体吞噬细胞及体液中杀菌因素的影响，又能促使细菌在体内繁殖致病。荚膜多糖体有特异抗原性，根据血清试验，现已知86个荚膜血清型及亚型，成人中致病菌多属1～9及12型，其中第3型可产生大量荚膜，毒力最强，常致严重肺炎，病死率高。儿童中致病菌常为6，14，19及23型。20～40岁健康人鼻咽部可分离出肺炎球菌，只有机体免疫力降低时方可致病，少数发生菌血症或感染性休克，若未能及时恰当治疗，可导致死亡。肺炎球菌在干燥的痰中能存活数月，但阳光照射1h，或加热至52℃10min，可被杀灭，对一般消毒剂，如苯酚（石炭酸）、高锰酸钾亦很敏感。

肺炎球菌主要通过吸入进入下呼吸道，染菌黏液到达肺泡后，细菌在肺泡内生长繁殖，肺毛细血管扩张充血，大量水肿液和浆液向肺泡内渗出，这些液体有利于细菌繁殖，含菌的液体通过肺泡孔或呼吸性细支气管向邻近肺组织蔓延，甚至累及整个肺段或肺叶。

【病理改变】

肺炎球菌不产生内毒素和外毒素，一般不引起肺组织坏死或空洞形成，故肺炎消散后，肺组织可以完全恢复正常，不遗留纤维化瘢痕，亦不发生肺气肿。肺炎球菌的致病力，在于含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。典型的病理改变分为四期。①充血期：主要是肺毛细血管扩张充血，肺泡内浆液渗出；②红色肝样变期：由于充血期后大量红细胞渗出到肺泡内而呈现红色肝样改变；③灰色肝样变：大量纤维蛋白渗出，大量白细胞和吞噬细胞在肺泡内聚集，形成灰色肝样改变；④消散期：最后纤维蛋白渗出物溶解，吸收和排除，肺泡重新通气。实际上四个病理阶段并无绝对分界，往往见到不同发展阶段同时存在。近年由于抗生素广泛应用，典型病理改变已不多见，以肺段性炎症多见，实变也不明显。少数病例由于机体反应性差，肺泡内白细胞不多，蛋白溶解酶减少，纤维蛋白不能完全溶解和吸收，发生延迟消散或消散不全，甚至有成纤维细胞形成，发生纤维化，成为机化性肺炎。老年人及婴幼儿感染可沿支气管分布，形成支气管肺炎。因病变开始于肺的外周，容易累及胸膜，偶可形成脓胸。少数病例，细菌经淋巴管-胸导管进入血液循环，形成肺外感染病灶，如脑膜炎、关节炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎、中耳炎等。

【临床表现】

临床表现为突然起病、寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，并有肺实变体征。近年来，由于抗生素的广泛应用，医疗和生活条件的改善，临床上典型的大叶性肺炎已不多见，而以轻型和不典型者多见。病人常有受凉、雨淋、劳累、酗酒、精神刺激或病毒感染史，约50%病人先有数日上呼吸道感染先驱症状。多数病人起病急骤、高热，约50%有寒战，体温在数小时内上升到39～40℃，多为稽留热。约3／4病人有胸痛，多为刺痛性，咳嗽和深呼吸时加重，下叶肺炎时疼痛可放射至肩部或上腹部，有时可误诊为急腹症。早期有干咳，以后有少量黏液痰，部分病例有铁锈色痰，咯血少见。因通气／血流比例减低等原因，可出现气急、发绀。全身症状有头痛、全身肌肉酸痛、全身衰竭感。少数出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠症状，有时出现神经精神症状，如嗜睡、谵妄、烦躁不安、神志模糊、昏迷等。感染性休克时有高热，也可体温不升，血压下降，四肢厥冷，多汗，口唇发绀。

典型病人呈急性病容，呼吸浅速，或有鼻翼翕动，有时口唇周围出现单纯疱疹。常有轻度发绀，心率增快，可有心律失常。早期肺部无明显异常体征，或仅有胸廓呼吸运动度减弱，轻度浊音，呼吸音减弱。肺实变时，局部语颤增强，叩诊浊音，闻及支气管呼吸音。可有湿啰音。累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音。

轻型和不典型病例表现为不同程度发热、咳嗽、胸痛，局部叩诊浊音，呼吸音减弱，闻及湿啰音。严重感染可伴发休克，弥散性血管内凝血，ARDS。

当人体对肺炎球菌荚膜抗原产生足够的特异性抗体后，抗体和细菌结合，在补体参与下，利于吞噬细胞对细菌的吞噬，故自然病程5～10d，此时，体温骤降或逐渐下降，症状减退。早期抗菌治疗，可减轻症状，大大缩短病程。

【并发症】

肺炎球菌肺炎的并发症已较少见。可并发胸膜炎，胸液多为浆液纤维蛋白性渗出液，脓胸罕见。并发感染性休克时，有相应表现。并发心肌炎时有心动过速、心律失常。并发化脓性脑膜炎、心包炎等者更少见。

【辅助检查】

1.血液常规检查　白细胞计数多在（10～20）×109／L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移现象或胞质内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫力低下者，白细胞计数可以不高，但中性粒细胞百分比常升高，白细胞数减低者预后差。

2.病原学检查　痰涂片革兰染色可见大量中性粒细胞，成对或短链排列的革兰阳性球菌，细菌在细胞内者更有诊断意义。痰培养在24～48h可获阳性结果，但宜多次培养或定量培养，必要时直接从下呼吸道取分泌物培养。血培养阳性率不高，只在病程早期短暂菌血症时或并发败血症时，血培养才阳性，早期应用抗生素时血培养阳性率更低。聚合酶链反应（PCR）检测DNA，荧光标记抗体检测抗原和检测痰中特异性多糖体有助于诊断。

3.X线检查　胸部X线片，在早期仅见肺纹理增深，或受累肺叶肺段稍淡薄阴影。典型表现为大叶，肺段或亚肺段分布的均匀致密阴影。近年，典型大叶实变少见。消散期阴影密度逐渐减低，变为散在不均匀的片状阴影，在2～3周或1个月左右完全消散，老年人吸收较慢，或可成为机化性肺炎。并发胸膜炎时，可有肋膈角变钝或胸腔积液征象。

【诊断】

典型病例，依据症状，体征，血象改变及X线征象，临床诊断不难，痰内分离出肺炎球菌可以确诊。

【鉴别诊断】

1.其他病原体引起的肺炎　除肺炎球菌肺炎外，常见的细菌性肺炎有葡萄球菌肺炎和肺炎克雷伯杆菌肺炎，两者均致肺化脓性坏死，临床表现更为严重，多见于年老体弱者，前者病变多累及双肺，痰呈脓性或脓血性，胸片上病变处有单个或多个气囊，痰分离出血浆凝固酶阳性葡萄球菌；后者为常见的革兰阴性杆菌肺炎，常累及上叶，特别是右上叶，典型痰液为血液和黏液均匀混合的砖红色痰，胸部X线片上，病变肺叶有叶间裂弧形下坠，痰培养可见本菌。病毒性肺炎和支原体肺炎一般病情较轻，血白细胞常不增多，痰液病原体分离，PCR检测DNA以及免疫学试验有重要诊断价值。

2.急性肺脓肿　早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但随着病情发展，出现大量脓臭痰，胸部X线片显示有脓腔和液平，痰液中分离出厌氧菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。

3.干酪性肺炎　病人发热，有肺实变体征，易与肺炎球菌肺炎混淆，但结核病常有低热、乏力，血白细胞多不增高，胸部X线片显示病变多在肺尖，锁骨上下区，密度不均，可有空洞和支气管播散病灶，病变久不消散，痰内易找到结核杆菌。

4.肺癌　约1／4肺癌以肺部炎症形式出现。一般说来，肺癌病人年龄较大，多有长期吸烟史，有刺激性咳嗽和痰中带血，但毒血症状不明显，与炎症程度不相称，肺癌伴阻塞性肺炎时，抗菌治疗后炎症消退，肿瘤阴影逐渐明显。故临床上，对于有效抗菌治疗炎症久不消散，甚至扩大，出现新病灶或消散后又出现者，或伴有肺门淋巴结大、肺不张者，应疑及肺癌，宜做纤维支气管镜、CT、MRI、痰脱落细胞等检查，甚至肺活检，以免延误诊断。

5.其他疾病　肺炎伴胸痛时须与渗出性胸膜炎、肺栓塞鉴别，前者有胸腔积液体征和相应X线征象，后者有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口唇疱疹。肺炎伴有腹痛时，应与胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、腹膜炎、膈下脓肿等鉴别。

【治疗】

肺炎球菌肺炎的治疗主要在于应用抗生素，同时对症、支持治疗和处理并发症。

1.抗生素治疗　一经诊断，应立即开始抗生素治疗，不必等待培养结果。CAP首选抗生素是青霉素G，因为耐青霉素的肺炎球菌仍不多见。剂量及途径依病情而定，对于成年轻症者，可用240万U／d，分3次肌内注射。病情稍重者，240万～480万U／d，分次静脉滴注，6～8h1次；重症者，可以1　000万～3　000万U／d，分3～4次静脉滴注。如静脉滴注青霉素，每次用量尽可能在30min内滴完，以保持其疗效。如病人对青霉素过敏，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用喹诺酮类、头孢噻肟、头孢曲松、万古霉素、替考拉宁等药物。

抗生素治疗疗程一般为5～7d，或在退热后3d停药，重症延长治疗时间。应用恰当的抗生素药治疗后，高热一般在24h内开始下降，数日内恢复正常。抗生素治疗后，如体温持续不退，或退后再升，应考虑细菌耐药、其他细菌性肺炎、混合感染、并发症、并存其他疾病或药物热。

2.对症和支持治疗　病人应卧床休息，保持足够蛋白质、热量和维生素等的摄入。观察血压、心率、呼吸和尿量，防止发生休克。高热病人，首选物理降温，慎用解热药，以免大量出汗、脱水，干扰真实热型，引起临床判断错误。胸痛明显时，可给予少量镇痛药，如可卡因15mg口服，或限制患侧呼吸运动。鼓励饮水，每日1～2L，轻症病人不常规静脉输液，确有失水者可输液。有明显呼吸困难和发绀者，应给氧，若有呼吸衰竭，必要时可气管插管、气管切开及机械通气。失眠、烦躁不安者可给予镇静药，如地西泮5mg或水合氯醛1～1.5g口服。

3.并发症处理　部分病人可并发胸腔积液，少量积液可自行吸收，中量以上积液应穿刺抽液，并做常规检查。少数病人可并发脓胸，需穿刺抽液，必要时闭式引流，或局部冲洗、给药。如并发化脓性心包炎、脑膜炎、关节炎等，应加强抗生素治疗或局部处理。

4.感染性休克的治疗　肺炎并发感染性休克时，应积极抢救，掌握好以下环节。

（1）补充血容量：一般先输右旋糖酐-40或生理盐水，以补充血容量，减低血液黏稠度，预防血管内凝血。有明显酸中毒者，输给5%碳酸氢钠。血压、尿量、尿比重、血细胞比容可作为调整输液的指标，并监测中心静脉压。临床上血容量补充已足的指标是：口唇红润，肢端温暖，收缩血压＞90mmHg，脉压＞30mmHg，脉率＜100／min，尿量＞30ml／h，血红蛋白和血细胞比容恢复至基础水平。

（2）控制感染：应给予广谱、足量的抗生素，且有效途径给药。如大剂量青霉素G（400万～1　000万U／d），分次静脉给药；或选用第二、三代头孢菌素。对于病因不明的严重感染者，可合用头孢哌酮或头孢他啶及氨基糖苷类抗生素，兼顾革兰阳性及阴性细菌，待确定病原菌后再调整抗生素。

（3）血管活性药物的应用：在输液和抗生素治疗的同时，可给予血管活性药物，如间羟胺、多巴胺、异丙肾上腺素等。在补充血容量的情况下，可用血管扩张药，如酚妥拉明、多巴胺等。应避免大量长期使用血管收缩药。

（4）糖皮质激素的应用：对病情危重，全身毒血症严重，上述治疗仍不能控制者，可静脉滴注氢化可的松100～200mg或地塞米松5～l0mg。

（5）纠正电解质失衡和酸碱紊乱：随时检测并纠正钾、钠、氯紊乱及酸、碱中毒。输液速度不宜过快，以免发生心力衰竭与肺水肿。

（6）积极防治呼吸衰竭、急性肾衰竭、心力衰竭和脑水肿。

【预防】

避免淋雨、受寒、酗酒、过度疲劳等诱发因素。对于年老体弱和免疫功能减退者，如糖尿病，慢性心、肺、肝、肾疾病病人和器官移植者，可注射肺炎免疫疫苗。