第章睡眠呼吸暂停低通气综合征

时间：2023-04-14 理论教育版权反馈

【摘要】：睡眠呼吸暂停低通气综合征是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。睡眠呼吸暂停是指睡眠中口和鼻气流均停止10s以上；低通气是指睡眠中呼吸气流幅度较基础水平降低50%以上，并伴有4%以上的血氧饱和度下降。

睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS）是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。病情逐渐发展可出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭、高血压、心律失常、脑血管意外等严重并发症。

【定义】

睡眠呼吸暂停是指睡眠中口和鼻气流均停止10s以上；低通气是指睡眠中呼吸气流幅度较基础水平降低50%以上，并伴有4%以上的血氧饱和度下降。SAHS是指7h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或呼吸紊乱指数（respiratory disturbance index，RDI）即睡眠呼吸暂停＋低通气次数≥5次／h。

【分类】

根据睡眠过程中呼吸暂停时胸腹呼吸运动的情况，临床上将SAHS分为以下几种类型。

1.阻塞型（OSAS）　是睡眠时口和鼻气流停止或减低，但胸腹式呼吸仍存在，临床上最常见。

2.中枢型（CSAS）　是睡眠时口、鼻气流和胸腹式呼吸运动同时停止。

3.混合型（MSAS）　是指1次呼吸暂停过程中开始为中枢型呼吸暂停，继之出现阻塞型呼吸暂停。

目前把阻塞型和混合型两种统称为阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。

【病因与发病机制】

1.中枢型睡眠呼吸暂停综合征（central sleep apnea syndrome，CSAS）　单纯CSAS较少见，一般少于SAHS的10%。通常可进一步区分为高碳酸血症和正常碳酸血症二大类。可与OSAHS同时存在，多数伴有神经系统或运动系统的病变。神经系统病变，如血管栓塞或变性疾病引起的脊髓病变、脊髓灰质炎、脑炎、家族性自主神经异常等；或肌肉疾患，膈肌的病变、肌强直性营养不良、肌病。部分充血性心力衰竭病人出现Cheyne-Stokes呼吸的中枢性呼吸暂停。其发病机制可能为：①睡眠时呼吸中枢对各种不同刺激的反应减低；②中枢神经系统对低氧血症特别是CO2浓度改变所引起的呼吸反馈调控的不稳定性；③呼气相与吸气相转换机制异常等。

2.阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive apnea hypopnea syndrome，OSAHS）大多数SAHS为OSAHS，有家族聚集性和遗传因素。睡眠时上气道过度狭窄导致OS-AHS。其原因主要有上气道过度狭窄和睡眠中肌肉松弛。这些病人多数有上气道特别是鼻咽部位狭窄的解剖学因素，如肥胖、鼻息肉、扁桃体肥大、软腭松弛、腭垂过长过粗、巨舌、舌根后坠等。患有内分泌疾病如甲状腺功能减退症、肢端肥大症等常合并OSAHS。少数人在饮酒、服安眠药、绝经后发病。睡眠期间上气道肌肉对低氧和二氧化碳的刺激反应性降低有关，此外，还与神经、体液、内分泌等因素的综合作用有关。

【临床表现】

男性常见，肥胖者居多，随年龄增长，发病率增高。一般存在上气道解剖异常，如鼻腔阻塞，扁桃体肥大、软腭松弛、腭垂过长、舌体肥大、小颌畸形等。几乎所有的病人均出现打鼾，多数睡眠中憋醒的经历，故因此而就诊。睡眠质量差，醒来头痛、乏力，白天嗜睡者常见。可有记忆力减退，注意力不集中，性功能减退，遗尿，多汗等。如合并高血压、冠心病、肺心病、糖尿病等可有相应症状和体征。

【辅助检查】

1.血液检查　血红细胞计数和血红蛋白增高，血糖亦可增高，病情严重或已合并呼吸衰竭者，动脉血气分析可有低氧血症、高碳酸血症。

2.肺功能检查　病情严重有肺心病、呼吸衰竭时，有不同程度的通气功能障碍。

3.心电图　有高血压、冠心病时，出现心室肥厚、心肌缺血或心律失常等变化。

4.多导睡眠图（polysomnography，PSG）　能确定其类型及病情轻重。同步记录病人睡眠时的脑电图、肌电图、口鼻气流、胸腹呼吸运动、动脉血氧饱和度、心电图等指标，准确了解病人睡眠时的呼吸暂停和低通气的情况，PSG监测是确诊SAHS的金标准。OSAHS特点为口鼻气流停止或减低，但胸腹呼吸运动仍存在。

【诊断】

根据典型临床症状和体征，SAHS诊断并不困难，但为确定病情严重程度和类型，确定治疗方案及评价疗效，需行PSG整夜监测，才能作出准确的判断。

【治疗】

对OSAHS病人积极治疗，可以提高生活质量，并能防止并发症的发生，改善预后。

1.一般治疗　戒烟、戒酒，停止服用安眠药以减少危险因素。对引起上气道阻塞的原发病进行治疗，如扁桃体肥大等。改变仰卧位睡眠为侧位睡眠，如病人腰背部垫一个适当大小的硬球，因不适而改变睡眠体位。

2.减肥治疗　包括饮食控制、药物或手术。

3.药物治疗　疗效不确定，现已试用呼吸兴奋药乙酰唑胺、甲羟孕酮（20mg，3／d）、改变睡眠结构的普罗替林（10mg，3／d）等药物。莫达非尼（modafinil）有改善白天嗜睡作用，应用于接受CPAP治疗后嗜睡症状改善不明显的病人，有一定的疗效。如有变应性鼻炎、鼻阻塞等，可用缩血管药或非特异性抗炎药喷鼻，能减轻临床症状。

4.气道正压通气

（1）经鼻持续气道内正压通气（nasal-continuous positive airway pressure，CPAP）治疗：对中、重度OSAHS是一个有效的治疗方法，可用于不适合手术和经手术、减肥等治疗效果不佳的病人。适于家庭长期治疗，甚至出差和旅游中携带。

（2）双水平气道内正压（bilevel positive airway pressure，BiPAP）治疗：在吸气和呼气相分别给予不同的送气压力，在病人自然吸气时，送气压力较高，自然呼气时，送气压力较低。因此治疗依从性好，适用于CPAP压力需求较高的病人及老年人有心、肺血管疾病者（如合并COPD）。

（3）自动调压智能（Auto-CPAP）呼吸机治疗：呼吸机送气压力随病人夜间气道阻塞程度而变化。疗效和耐受性优于CPAP治疗，但价格贵，难以普及。

5.手术治疗

（1）腭垂软腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）：是临床上目前最常用的手术方法。解决上气道阻塞，但术后复发者较常见（50%～70%）。术后应随访并密切监测病人。手术时必须有效的呼吸支持，避免发生窒息。

（2）鼻手术：对鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等，可相应的采用鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术、鼻甲切除术等。

（3）气管切开造口术：严重OSAHS伴昏迷者，该术式是解除窒息最有效的救命措施。

（4）其他手术：如激光辅助咽成形术，低温射频消融术，正颌手术等。

6.口腔内矫治器（oral appliance，OA）治疗　是近年来发展起来的治疗OSAHS的新技术，通过前移下颌位置，使舌根部及舌骨前移，上气道扩大。其优点是简单、温和、费用低。

（蔡春玉）

【思考题】

1.简述睡眠呼吸暂停低通气综合征的定义和分类。

2.阐述睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断方法和治疗。

参考文献