房室传导阻滞二度特点

房室传导阻滞是指激动从心房到心室之间出现的传导延缓、终止现象。按其程度可分为一、二、三度房室传导阻滞。一、二度称为不完全性房室传导阻滞，三度称为完全性房室传导阻滞。

【病因】

1.生理性　迷走神经张力增高，可引起一度和二度Ⅰ型房室传导阻滞。

2.病理性

（1）器质性心脏病：风湿热、心肌炎、急性心肌梗死、先天性心脏病（房间隔缺损、动脉导管未闭等）、传导系统损伤及退行性变等。

（2）心外因素：高血钾、低血钾、缺氧、严重酸中毒。

3.药物性　洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因、β受体阻滞药的应用。

【发病机制】

房室传导阻滞是房室传导系统不应期延长所致：①房室传导系统相对不应期延长使激动传导时间延长，引起一度房室传导阻滞；②房室传导系统相对和绝对不应期延长，使部分激动传导终止，出现心室脱漏，引起二度房室传导阻滞；③房室传导系统的绝对不应期占据了整个心动周期，使激动完全阻滞而不能下传心室，引起三度或称完全性房室传导阻滞。

【临床表现】

1.一度房室传导阻滞　无症状，心脏听诊第一心音减弱。

2.二度房室传导阻滞　可无症状，或仅感心脏有漏搏。若心脏漏搏较多可产生胸闷、心悸、乏力、头晕，甚至产生阿-斯综合征。心脏听诊心律不规则，心音脱漏，脉搏有间歇。

3.三度房室传导阻滞　由于心率缓慢，常使心排血量降低，因而发生心悸、乏力、头晕、胸闷、气促，严重时发生心绞痛、心力衰竭、阿-斯综合征，甚至导致死亡。体格检查脉搏充实、缓慢，收缩压增高，脉压增大，心脏听诊：①心率缓慢，通常30～40次／min；②节律多规则；③第一心音强弱不等，可产生响亮的第一心音即“大炮音”。

【辅助检查】

心电图表现如下。

1.一度房室传导阻滞　①每个P波后均有下传的QRS波群；②成人P-R间期＞0.20s（图17-18）。

图17-18　一度房室传导阻滞

2.二度房室传导阻滞　其阻滞程度用房室传导比例来表示，即一个阻滞周期内，P波数与QRS波群数之比，如3∶2、5∶4，当其超过2∶1时，称为高度房室传导阻滞。通常将二度房室传导阻滞分为Ⅰ型和Ⅱ型。

（1）二度Ⅰ型房室传导阻滞又称文氏型房室传导阻滞：①P-R间期进行性延长，直至P波不能下传，出现心室脱漏。在心室脱漏后，P-R间期缩短，之后再逐次延长，至下次心室脱漏，如此周而复始。②包含受阻P波在内的R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍（图17-19）。

图17-19　二度Ⅰ型房室传导阻滞

（2）二度Ⅱ型房室传导阻滞：①P波后QRS波群出现周期性脱漏；②P-R间期固定，可在正常范围或延长（图17-20）。

3.三度房室传导阻滞　①所有的P波与QRS波群无固定关系（完全性房室分离）；②P-P间期＜R-R间期；③QRS波群可呈室上型或室性，心室率慢而匀齐，通常30～40次／min（图17-21）。

图17-20　二度Ⅱ型房室传导阻滞

图17-21　三度房室传导阻滞

【鉴别诊断】

1.2∶1的二度房室传导阻滞　应与房性期间收缩未下传的二联律鉴别，前者P波形态固定，P-P间期相等，后者提前的P′波形态与窦性P波不同，P-P′间期短于P′-P间期。

2.二度规则的2∶1或3∶1房室传导阻滞　由于心室率规则，应与三度房室传导阻滞相鉴别。三度房室传导阻滞P波与QRS波群无固定关系，而二度房室传导阻滞P波与QRS波群有固定关系。

【治疗】

1.病因治疗　积极纠正电解质紊乱等，停用和避免使用抑制房室传导的药物，心肌炎者应用肾上腺皮质激素，迷走神经张力高者应用阿托品。

2.对症治疗　一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞，多为功能性，除给予病因治疗外，药物治疗首选阿托品。二度Ⅱ型、三度房室传导阻滞心室率过缓者，可静脉点滴异丙肾上腺素使心室率保持50～60次／min。阿托品因其加速心房率使二度Ⅱ型房室传导阻滞加重，故不宜应用。

3.安装人工心脏起搏器　二度Ⅱ型、三度房室传导阻滞者，多属于不可逆性，其可影响血流动力学及产生阿-斯综合征，常需安装永久性人工心脏起搏器。对急性心肌梗死、心肌炎等所致有可能恢复者，可安置临时起搏器。