介入人工生物心脏瓣膜

【病因与发病机制】

SIE约3／4发生在器质性心脏病基础上，可能与下列因素有关。

1.病原微生物　最常见为草绿色链球菌，占80%，其他如肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或革兰阴性球杆菌均可引起SLE。

2.易患因素　①常发生于风湿心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣或主动脉瓣轻、中度关闭不全；②先天性心血管病，法洛四联症、小室间隔缺损和动脉导管未闭；③心脏瓣膜置换、心脏手术、心脏介入性诊治；④糖尿病、肝硬化或用免疫抑制药过多的病人；⑤部分病人发病前有手术器械检查等感染史，如拔牙、泌尿道、胃肠道、妇科器械检查、透析等。

3.血流动力学因素　①高速血流喷射冲击心脏或大血管内膜；②血液从高压流向低压腔室，在此部位的侧压下降和心内膜灌注减少，而有利于赘生物沉积和生长。

4.非细菌性血栓性心内膜炎　当内膜内皮受损时，其下结缔组织胶原纤维暴露，有利于血小板在该部位聚集，形成了血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，此称为非细菌性血栓性心内膜炎，为细菌定居瓣膜表面的重要因素。

5.细菌感染　无菌性赘生物细菌在赘生物上迅速繁殖，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，而致感染性赘生物增大。

【病理改变】

1.心内感染和局部扩散　赘生物呈小疣状结节或菜花状、息肉样，小不足1mm，大可阻塞瓣口。赘生物多发生于二尖瓣反流的心房侧、主动脉瓣关闭不全的心室侧、室间隔缺损的右心室侧，导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全。

2.赘生物脱落　可形成周围动脉栓塞、肺栓塞和脓肿、脾栓塞和脾周周炎，脓毒性栓子栓塞动脉血管壁滋养血管，可出现囊性扩张形成细菌性动脉瘤，易破裂出血，产生相应症状。

3.其他

（1）细菌抗原和补体形成免疫复合物，导致肾脏局灶性及弥漫性肾小球肾炎。

（2）心肌可出现局灶性坏死、退行性变、小脓肿或瘢痕。

（3）免疫系统激活引起毛细血管和小动脉微血管炎。

【临床表现】

SIE起病大多缓慢、隐匿，先感乏力、食欲缺乏、消瘦、低热等，也可因顽固性心力衰竭或心内膜炎的并发症求诊。临床表现大致包括以下几方面：

1.全身感染表现

（1）发热：约80%病例有不同程度的发热，热型不规则。老年人及充血性心力衰竭、尿毒症或已用过抗生素的病人体温可能正常。

（2）乏力、食欲缺乏、多汗、肌肉关节酸痛、进行性贫血。

（3）多数病人可出现肝、脾大，质软并有轻度压痛。

（4）1／3病人可出现非发绀型杵状指（趾）。

2.心脏症状

（1）心脏杂音：杂音易变是本病的特征性表现之一，一旦出现具有重要诊断价值。当腱索断裂或瓣叶穿孔时，可出现新的高调收缩期杂音。

（2）心力衰竭：常见于治疗延误或治疗无效的病人，且是导致病人死亡的重要原因。

（3）心律失常：在本病中并非少见，多为室性期前收缩，其次为房颤；约4%病人可发生高度房室传导阻滞，为本病死亡的重要原因。

3.栓塞及血管病变表现

（1）脏器栓塞：IE的赘生物脱落可导致动脉栓塞，临床上以脑、脾、肾、四肢多见；右侧IE可导致肺栓塞，并出现相应的临床症状；少数冠状动脉栓塞，出现心肌梗死的表现；脑细菌性动脉瘤破裂可导致脑出血。

（2）皮肤黏膜小血管病变：①瘀点：多分布于上腔静脉引流区，口腔及眼结膜处，常可成群反复出现；②Osler结节：分布于手指、足趾末端的掌面、足底或大小鱼际处，呈红色或紫红色结节，略高于皮肤，有明显压痛；③Janeway结：出现在手掌或足底的无痛性小出血点或红斑损害；④Roth点：眼底呈中心发白的棉絮状出血区，约见于50%的病人；⑤指甲下线形出血。

【辅助检查】

1.血培养　血培养阳性是确诊本病的重要依据，但近来阳性率有下降趋势。为提高血培养阳性率，应做到以下几点。

（1）发热期采血，一般每小时1次，24h内连续抽血3～5次，每次采血量在10ml以上。

（2）培养基量应足够，以便稀释血中已给的抗生素浓度。

（3）采用多种培养手段，包括需氧和厌氧培养及特种菌培养及L型培养。

（4）培养时间不得少于3周。

2.常规及血清学检查

（1）血常规：进行性正细胞正色素性贫血，白细胞增多，中性偏高，有核左移，血涂片可找到吞噬单核细胞。

（2）尿常规：约50%病人可出现镜下血尿，当并发肾损害或合并免疫复合体肾小球肾炎时可见管形和大量蛋白尿。

（3）血细胞沉降率常增快。

（4）血清类风湿因子：约90%以上病人为阳性，与病情程度有关。

（5）血清C反应蛋白升高。

（6）血清免疫复合物阳性，约见于98%病人。

3.超声心动图检查　能发现瓣膜上赘生物，检出率约为50%，对确诊感染性心内膜炎有极大帮助。但阴性者并不能除外IE。有条件可经食管超声心动图检查，使赘生物敏感性提高到75%～95%。

4.放射性核素检查　放射性67镓心脏扫描，显示67镓浓聚在心脏炎症和赘生物上，对IE诊断有一定参考价值。

【诊断】

根据临床表现及有关辅助检查，SIE诊断并不困难。但近年来随着SIE病原学变迁，非典型的病例增多，易致误诊漏诊。凡遇下列情况时应高度疑诊SIE：①器质性心脏病病人或心脏手术后出现不明原因发热1周以上；②心脏杂音变化，尤其是短期内出现杂音变化及出现新的杂音；③不明原因的栓塞；④不明原因的顽固性心力衰竭；⑤不明原因的肾功能损害。

【鉴别诊断】

本病主要与风湿性心脏病伴风湿活动进行鉴别，后者常有近期咽部链球菌感染史，可发生于各种程度瓣膜损害基础上，无全身感染中毒症状，贫血程度轻，进展较慢，多次血培养阴性，超声心动图无赘生物，抗风湿治疗有效。

【治疗】

1.抗微生物药物治疗　是SIE最为重要的治疗措施。

（1）用药原则为：①选用杀菌抗微生物制剂；②早期应用，在连续3～5次血培养后即可开始治疗；③剂量要充足，疗程要长，一般需4～6周；④静脉给药为主；⑤联合用药，长期胃肠外途径给予杀菌性抗微生物制剂，或多药联用是目前建议的治疗方法；⑥病原微生物不明时，可经验性用药，如SIE者多可应用针对链球菌性的抗微生物制剂；若已分离出病原微生物，应根据其对药物敏感程度，选择相应的抗微生物药物。

（2）对葡萄球菌耐药株者，可用新型青霉素，如新青Ⅱ或新青Ⅲ6～10g／d，分3～4次静脉注射，亦可与庆大霉素等联合应用。

（3）对新型青霉素耐药者，可用头孢噻吩或头孢唑林8～12g／d与庆大霉素24万U，分2次静滴。

（4）对肠球菌感染者，可用氨苄西林4～8g／d或羧苄西林30g／d静脉滴注，也可与链霉素、庆大霉素或卡那霉素联合应用。

（5）对厌氧菌感染可采用林可霉素或红霉素和氯霉素联合应用。

（6）对真菌感染者可静注两性霉素B。

2.外科治疗　SIE病人一般应首先进行内科治疗，待病情稳定或治愈半年后，根据情况酌情予以手术治疗，主要的手术方法是人工瓣膜置换术。其适应证为：①严重瓣膜损害导致顽固性心力衰竭；②药物不能控制的感染，尤其是真菌性感染者；③虽在充分使用抗微生物制剂，血培养持续阳性或反复发作，或有反复发作大动脉栓塞，超声心动图显示赘生物＞10mm；④主动脉瓣受累导致房室传导阻滞；⑤并发细菌性动脉瘤，或四肢大动脉因赘生物脱落而发生栓塞者；⑥人造瓣膜置换术后60d内发生的心内膜炎经内科治疗效果不佳者。

【预防】

对心脏瓣膜病、先天性心脏病及其他器质性心脏病病人，在进行有创性心血管诊疗、器械操作和手术时，均可能引起短暂性菌血症而导致IE。因此在进行上述操作前0.5～1h开始使用相应的抗微生物制剂。对感染组织行外科脓肿切开、引流的病人，需用抗金黄色葡萄球菌的抗微生物制剂。放置经静脉心脏起搏器的病人施行手术时，应用动-静脉分流装置做透析的病人均需应用抗微生物制剂。