慢性缩窄性心包炎是指急性心包炎症后，心包膜纤维性增厚、钙化，粘连形成坚厚的瘢痕组织，影响心室正常充盈，从而引起心排血量降低和静脉压增高等一系列循环障碍的临床表现。
【病因】
1.急性心包炎 几乎所有的急性心包炎都可引起缩窄性心包炎，其中结核性心包炎和化脓性心包炎为最常见的病因；近年报道，病毒、类风湿关节炎、放射治疗、肿瘤引起的心包炎亦是缩窄性心包炎的较常见的原因。
2.心包积血 也是导致缩窄性心包炎的原因，包括外伤性，非外伤性及抗凝治疗等引起的心包积血。
3.心脏外科手术后 近有文献报道心脏外科手术后数周至6个月，缩窄性心包炎发生率为0.2%。
4.病因不明 急性阶段起病隐匿，难以发现，就诊时已成为慢性缩窄性心包炎，因而病因不易被确定。
【病理改变】
心包膜脏层和壁层间有大量纤维组织增生，继而发生粘连、增厚和钙化，形成坚厚的“盔甲”样瘢痕组织，紧紧地捆束和压迫心脏和腔静脉的入口或房室环，影响心肌的营养代谢，从而导致心肌萎缩，另外还限制血液回流，引起静脉压增高的类似右心衰竭的表现。由于心包缩窄，妨碍心室舒张，引起每搏心排血量及每分心排血量减低，继之又导致反射性心动过速来维持心排血量。当房室环和左心房受到缩窄的影响，可引起肺淤血、呼吸困难及心房颤动。
【临床表现】
1.症状 起病隐匿，常于急性、亚急性心包炎后数月至数年发生心包缩窄。症状出现取决于心包缩窄的范围和程度。早期可无症状，典型时表现为体循环淤血，静脉压升高的临床表现如乏力、腹胀、肝区痛、胃纳减少、消瘦等，并可出现不同程度的呼吸困难。
2.体征 颈静脉充盈、怒张、Kussmaul征；大量腹水甚至腹部出现脐疝；下肢严重水肿，重者可发展为全身水肿。心界不大，甚至缩小，心尖冲动明显减弱，心音减弱，心动过速，可出现心房颤动，有时在心尖部内侧闻及舒张早期的心包叩击音，此为心包缩窄后，导致舒张期充盈突然受阻，血流快速冲入心室后突然中止，引起心室壁振荡及回弹而产生响亮短促的拍击音。房室环处缩窄时常在心前区听到舒张中期隆隆样杂音，晚期病人可出现动脉压降低，脉压变小。约35%的病人可触及奇脉。
【辅助检查】
1.实验室检查 可有轻度贫血，后期病人肝功能呈现异常，并有血浆清蛋白降低。
2.X线检查 示心影正常或轻度增大，心缘变直，上腔静脉影增宽，如缩窄局限于房室沟，可出现双房扩大。部分可见心包钙化，其中心包钙化是诊断缩窄性心包炎的重要线索。
3.心电图 T波低平或倒置，低电压、心动过速。
4.超声心动图 常有以下特点：①心包增厚，可呈双线或多条平行线；②左室后壁舒张运动平坦，运动幅度＜1mm；③室间隔运动异常；④心室舒张期扩张幅度减小甚至消失；⑤上、下腔静脉和肝静脉扩张；⑥双心房或单心房扩大。
5.CT和MRI检查 可精确测量心包的厚度并可判断病变累及范围，对诊断缩窄性心包炎和指导心包剥离术有重要的临床价值。
6.静脉压测定 肘静脉压显著升高，可达1.96kPa（20cmH2O）以上。
7.右心导管检查 具有以下特点：①右房、室和肺毛细血管楔嵌压升高，平均舒张压相等；②右房压力曲线呈M或W波形；③右室收缩压轻度升高，舒张期充盈呈急速下降及高原形曲线。
【诊断】
根据既往有心包炎病史，于急性心包炎数月或数年后出现静脉回流受阻，心排血量减少的症状及体征，结合辅助检查的阳性结果，缩窄性心包炎的诊断即可成立。
【鉴别诊断】
出现肝大伴腹水时应与下列疾病鉴别。
1.肝硬化失代偿期 病人有肝病史，肝功能异常；腹壁静脉和食管静脉曲张，无肘静脉压增高；心脏结构、功能均为正常。
2.右心衰竭 常有心脏病史，心脏明显扩大，可闻及心脏杂音；尤其在三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音；全身水肿较明显；静脉压增高但多低于1.96kPa（20cmH2O）；对洋地黄制剂有良效。
3.限制型心肌病 本病与缩窄性心包炎有类似之处，应予鉴别。本病主要以侵犯左心室为主，主要表现为肺静脉高压及肺淤血的临床表现；心房增大，X线检查发现左心室搏动明显减弱，而右心室搏动较明显。超声心动图检查心包无异常，心腔常狭小，心尖多呈闭塞，有时可见心内膜增厚及附壁血栓。
【治疗】
1.一般治疗 卧床休息，低盐饮食；酌情利尿；纠正贫血、低蛋白血症，补充营养能量等。
2.心包剥离术 早期施行心包剥离术，是治疗慢性缩窄性心包炎的根本措施。
3.抗感染 心包剥离术前有感染者应积极抗感染治疗，限制炎症从心包扩散到全身。若疑为结核性者，应予足量抗结核药物治疗，若已出现明显心包缩窄症状而必须手术者，则在手术前应抗结核治疗4周，术后继续用抗结核药物1年以上。
【预防】
为了防止心包缩窄，应积极早期彻底治疗急性心包炎；对经内科治疗疗效不佳，具有心包缩窄症状时应及早施行心包剥离术，以避免发展到心源性恶病质、严重肝功能不全、心肌萎缩等。
（李伟扬）
【思考题】
1.试述急性心包炎的症状和体征。
2.心脏压塞有哪些临床表现？
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