第章胃食管反流病

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃、十二指肠内容物反流进入食管而引起的症状或组织损害，可以引起反流性食管炎，部分病人伴有食管外表现。临床上主要表现为反酸、反胃、胃灼热、胸骨后疼痛。胃食管反流病病人约50%内镜下可见黏膜炎症病变，称反流性食管炎，但相当部分病人内镜下无反流性食管炎表现，被称为内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease，NERD）。

在西方国家，胃食管反流病十分常见，人群中7%～15%有胃食管反流症状。我国尚缺乏GERD的流行病学资料。本病任何年龄均可发病，发病率随年龄增长而增加，以中年人居多，男女患病率无显著差别。

【病因】

目前认为，胃食管反流病是多种因素促成的上消化道动力障碍性疾病。

【发病机制】

主要是食管对胃酸及十二指肠内容物反流及侵袭的防御机制下降以及攻击因子如胃液、胆酸和胰酶对食管黏膜的攻击作用所致。

1.抗反流机制减弱

（1）胃食管连接处抗反流屏障及其异常：正常胃食管交界处的解剖结构及功能有利于抗反流，其缺陷均可造成胃食管反流，包括下食管括约肌（lower esophageal sphincter，LES）、食管与胃之间的锐角（His角）、膈肌、凸向胃腔的贲门部黏膜、膈食管韧带等。其中下食管括约肌（LES）最为重要。LES位于胃食管交界的上方，为一3～4cm长的增厚的环形肌肉带。正常人在静止状态时，LES腔内压为1.3～4kPa（10～30mmHg），高于其他食管段，形成1.5～3cm长的生理性高压带，具有生理性括约肌的作用，防止胃内容物反流入食管。LES压力＜0.7kPa（6mmHg）时，极易发生反流。

导致LES压力下降的因素有：LES结构受到破坏（如贲门手术后）、某些激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、促胰液素、血管活性肠肽、前列腺素E1、前列腺素E2、前列腺素A2等）、药物（抗胆碱能药、钙拮抗药、地西泮、多巴胺等）、食物（如咖啡、脂肪、巧克力）等。胃内压增高（如胃扩张、胃排空障碍等）及腹内压增高（如腹水、呕吐、妊娠、负重等）均可使LES压力相对降低而导致胃食管反流。

近年来研究表明，一过性LES松弛（transit LES relaxation，TLESR）是导致胃食管反流的重要因素之一。正常人吞咽时，LES松弛，食物进入胃内。TLESR指非吞咽时LES自发松弛。它既是正常人生理性胃食管反流的重要原因，也是静息压正常却发生胃食管反流病病人的主要发病机制。

（2）食管对反流物的廓清能力降低：即食管对反流物的清除能力减弱。食管的廓清包括食管的推进蠕动，涎液的中和作用和食物自身重力作用。正常情况下，亦可出现一过性LES松弛，而致胃食管反流，但反流可立即引起食管继发性蠕动以排空反流物，残留食管黏膜陷窝内的少量酸液，可被继之分泌咽下的涎液中所含碳酸氢钠中和，使反流物不对食管黏膜造成损害。值得注意的是在食管炎的发生中，酸反流持续的时间比反流次数更为有害。GERD病人，有食管蠕动减弱或食管分节收缩，酸廓清可因食管排空异常等而延长，引起和加重食管黏膜损害，甚至造成恶性循环。夜间迷走神经张力增高，涎液分泌几乎停止，食管蠕动明显减少，夜间的食管酸廓清可明显延长，所以夜间反流更具危害性。

（3）食管黏膜屏障功能下降：食管黏膜的屏障功能实质就是食管上皮对酸性反流物的组织抵抗力，是决定食管炎发生与否的重要因素之一。食管黏膜屏障包括：由黏膜表面黏液层和不移动水层及HCO－3浓度构成的上皮前因素；上皮细胞及细胞间连接装置、细胞间质的缓冲作用及细胞代谢组成的上皮因素；组织内基础酸状态和血供情况构成的上皮后因素。当上述任何因素受到影响时，即使在正常反流情况下，也可导致食管炎。

2.反流物对食管黏膜的损害　即反流入食管的胃、十二指肠内容物对食管黏膜的损害。损害黏膜最强的是胃酸和胃蛋白酶，当胃液pH＜4，胃蛋白酶具有水解活性，引起食管炎。十二指肠液反流也可造成食管黏膜的损害，又称为碱性反流性食管炎。研究表明，当胃内pH为酸性时，氢离子是主要的攻击因子；非结合胆酸不溶解，胰酶未被活化；而当胃内pH呈碱性时，非结合胆酸和胰酶成为主要的攻击因子。反流物中的胆汁、胰液，特别是胰液中的卵磷脂，可经磷脂酶A作用而形成溶血卵磷脂，对食管黏膜的损害更加严重。

3.胃、十二指肠排空与分泌　异常消化性溃疡合并幽门梗阻、胃排空延迟、胃高分泌状态如卓-艾综合征（ZES）等也可促进胃食管反流。

4.其他　进行性系统性硬皮症因消化道平滑肌萎缩，动力下降，出现反流；糖尿病并发内脏神经病变时，可引起LES功能不全；食管裂孔疝合并反流性食管炎的机制与LES张力低下和（或）频繁出现LES松弛有关。食管裂孔疝与反流性食管炎的关系一直受到关注，两者之间的病因关系尚有争论。

【病理改变】

胃食管反流病多伴有食管炎。反流性食管炎病变主要在食管下段，部分病人可涉及食管中段。食管炎的组织学改变主要表现为食管黏膜基底细胞层增生，同时有乳头状突起加深；固有层有中性粒细胞浸润，糜烂与溃疡。食管黏膜受反流物的慢性刺激，鳞状上皮可化生为柱状上皮，称Barrett食管。

【临床表现】

胃食管反流病的临床特点是慢性、反复出现症状，临床表现轻重不一。

1.胃灼热与反胃　胃灼热又称为反流性胃灼热。是位于胸骨后或剑突下的烧灼样不适感，为胃食管反流病最常见的症状。多出现于餐后1h左右，饱餐后更明显；摄入酒、咖啡、果汁、甜食物等易诱发；吸烟、弯腰、卧位可加重；立位、摄食或服用制酸剂可缓解或消失。胃灼热可伴有反胃，即在无恶心及不用力的情况下胃内容物上溢涌入口腔。空腹时为酸性胃液反流，称为反酸；饭后反胃，反流物混有食物带酸或苦味。胃灼热与病变轻重不完全一致。严重食管炎尤其瘢痕形成者，可无或仅有轻微胃灼热。

2.胸痛　反流性食管炎加重或并发食管溃疡时，可出现胸骨后或心窝部疼痛，严重时为剧烈的刺痛，可放射到后背、胸部、肩、颈、下颌、耳、左臂，酷似心绞痛或胸膜炎。胸痛而不伴有胃食管反流病的胃灼热等典型症状的病人诊断有一定困难，是非心源性胸痛的常见原因。

3.吞咽困难　为多种动力功能障碍所致，部分病人可见。早期由于炎症刺激引起食管痉挛，出现间歇性吞咽困难和呕吐，发生在开始进食时，呈胸骨后梗阻感；后期由于纤维瘢痕所致的食管狭窄，咽下困难呈持续性，对于干食尤为明显，而胃灼热症状逐渐减轻。炎症严重或有溃疡者可出现吞咽疼痛。

4.多涎与咽部异物感　部分病人可出现涎液分泌过多。由于反流物的刺激，还可导致慢性咽炎、喉炎，出现咽部异物感，声音嘶哑、喉痛、咳嗽等。

5.肺部并发症　反流物被误吸入呼吸道，可引起吸入性肺炎、支气管炎、哮喘样发作、肺不张、肺间质纤维化等，出现相应的临床症状。

【并发症】

1.食管狭窄　食管炎长期反复发作可引起纤维组织增生，瘢痕形成，食管顺应性减低，食管狭窄。

2.出血与贫血　食管黏膜的严重浅表糜烂可出现小量的出血，长期少量出血可继发轻度缺铁性贫血；而溃疡较深可损伤血管引起严重出血。

3.Barrett食管　为长期慢性胃食管反流的严重并发症，下段食管的鳞状上皮被柱状上皮取代，使其抗酸力增强。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变。Barrett食管合并食管腺癌比正常人群高30～50倍。

【辅助检查】

1.内镜检查　内镜检查是诊断胃食管反流病准确而有效的方法。能直接观察反流性食管炎病变的形态、范围及程度，可采取活体组织做病理学检查，可与其他原因引起的食管炎或食管的其他病变（癌肿）进行鉴别。

2.食管pH测定　主张进行24h食管腔pH连续监测。这样不仅可以发现反流，还可以了解反流程度、反流与体位、进餐、疼痛的关系，是诊断胃食管反流病的重要检测手段。24h pH＜4的百分时间最具价值。

3.钡剂检查　病人吞钡后取半卧位或抬高床脚进行X线检查，可了解有无胃食管反流，但轻型病人常不易查出，诊断敏感性不高。在食管炎病人可见食管下段黏膜皱襞粗乱，炎症引起的食管痉挛性收缩，运动不协调等。随着反流性食管炎病变的进展，可观察到食管龛影或管腔狭窄。

4.食管滴酸试验　是检查食管对酸的敏感性的试验。受检者在单盲情况下，取坐位导入鼻胃管，顶端距鼻孔30～35cm。先向管内滴注生理盐水15min，每分钟10～12ml。然后在受检者未察觉的情况下，以同样速度改注0.1mol HCl，食管炎活动期病人一般在15min中内出现胸骨后烧灼样不适或疼痛，若注酸30min，一直不产生症状，即为阴性结果。

5.食管测压　可测定LES的长度、部位及压力、LES松弛压、食管体部压力等。静息LES压＜0.8kPa（6mmHg）即可存在胃食管反流。

【诊断】

胃食管反流病的诊断主要依据有：①胃灼热、反胃等明显反流症状；②内镜及活检组织学检查有食管炎；③过多胃食管反流的客观证据；④胃食管腔内试验（LES压力测定、食管pH监测、滴酸试验）、X线吞钡，闪烁显像等检查证实有异常胃食管反流，LES功能不全。如有典型症状可作出初步诊断，内镜提示反流性食管炎且排除其他病因诊断可以成立。有典型症状而内镜检查阴性者应结合其他检查进行诊断。

【鉴别诊断】

本病应与消化性溃疡、消化不良、胆道疾病以及食管动力疾病等鉴别。还应与其他病因的食管炎进行鉴别。如临床有症状，同时内镜检查有食管炎的病人应与感染性食管炎、药物性食管炎鉴别。注意从病史、病变部位及病原学等加以鉴别；反流性食管炎病变多位于食管远段；而感染性食管炎常有使用广谱抗生素或化疗史，病变弥漫，病变常在食管近、中段，可做细菌涂片及培养加以确诊；药物性食管炎病人常有服用氯化钾、奎尼丁等服药史，病变常在近段，尤其是主动脉弓水平的单个溃疡。

本病以胸骨后疼痛为主要表现者，须和心源性、非心源性胸痛的各种病因鉴别；特别是与心绞痛、心肌梗死鉴别，后二者心电图检查阳性改变及食管滴酸试验结果阴性可兹鉴别。有咽下困难者应与食管贲门失弛缓症、食管癌相鉴别，以哮喘为主要表现者，应注意与支气管哮喘鉴别。

【治疗】

治疗目的是减轻或消除胃食管反流症状；治愈食管炎；减少复发，防止和治疗重要并发症。内科治疗措施的原则是：①减少胃食管反流；②减低反流液中的酸度和胆汁成分；③增强食管清除能力；④保护食管黏膜。

1.减少胃食管反流

（1）最佳体位：是简单有效的方法，包括餐后保持直立位或餐后散步；避免用力提重物；睡时将床头抬高10～20cm。

（2）戒烟、酒：吸烟和过量饮酒都能使LES压力降低，吸烟还可促使幽门括约肌功能不全和胃十二指肠反流。

（3）调整饮食：注意进食方法，减少进食数量，并避免睡前1～3h内进食。合理选择食品，以高蛋白、高纤维、低脂肪饮食为主，避免进食使LES压力降低的食品，如巧克力、咖啡、可口可乐，辛辣食品等。

（4）控制体重：肥胖者易发生GERD，超重者应减轻体重。

（5）避免应用降低LES张力的药物：抗胆碱药、多巴胺、黄体酮、钙通道阻滞药等可使LES压力降低，诱发反流。

（6）服用藻酸类制剂：藻酸剂（gariscon，胃速乐）与涎液和胃酸起作用，产生浮游的黏性凝胶，浮在胃内容物的表面，形成一道阻止反流的物理性屏障。

2.减低反流液的酸度

（1）抗酸药：人们认为，抗酸药对症状轻、间歇发作的病人，可缓解病情，作用迅速安全，可作为临时缓解症状用。抗酸药有氢氧化铝、氧化镁、三硅酸镁（三矽酸镁）等，剂型以液体较好。

（2）抑酸药：包括组胺H2受体拮抗药和质子泵抑制药。均有较强的抑制胃酸分泌的作用，尤其是后者，从而使反流液对食管黏膜上皮细胞的损害作用减少，减轻症状和增加病变愈合的机会，抑酸药的应用仍是胃食管反流病重要的治疗手段。

①H2受体拮抗药（H2receptor antagonists，H2RA）能与组胺竞争壁细胞上H2受体，从而抑制组胺刺激壁细胞的泌酸，能减少24h胃酸分泌50%～70%，可以迅速缓解症状，促进黏膜愈合。但不能有效抑制进食引起的胃酸分泌，因此适用于轻、中症病人。可按治疗消化性溃疡的常规用量，疗程8～12周，最好分次服用，剂量增加能提高疗效，但应注意不良反应。

②质子泵抑制药（proton pump inhibitor，PPI）通过选择性抑制壁细胞膜中的质子泵H＋-K＋-ATP酶，从而阻断泌酸最后通道，产生强的抑酸效应。对GERD疗效高达80%～90%。另对Barrett食管上皮可部分或完全恢复到正常食管上皮。可选用奥美拉唑、兰索拉唑、番妥拉唑等质子泵抑制药。可按治疗消化性溃疡的常规用量，疗程8～12周。重症或疗效差者可与西沙必利合用。（以上药物可见第30章消化性溃疡）

3.改善LES功能状态，增强食管清除力

（1）甲氧氯普胺（胃复安）：是一种多巴胺受体拮抗药，能增加LES压，加强食管蠕动和胃排空，阻止胃内容物反流。一般每次剂量为5～10mg，3次／d，饭前15～30min服用。该药可通过血-脑脊液屏障，在中枢神经系统产生抗多巴胺作用，10%～20%的病人可出现锥体外系不良反应。

（2）多潘立酮（domperidone）：为一类多巴胺受体拮抗药，对胃肠道的动力作用相似于甲氧氯普胺。但其不易通过血-脑脊液屏障，无锥体外系不良反应。增加胃排空，对胃排空延缓的胃食管反流病有治疗意义。但食管动力改善及LES的张力影响不明显。常用剂量为10mg，3次／d；餐前15～30min服用，必要时也可睡前加服1次。

（3）5-HT4受体激动药：西沙必利（cisapride）是一种非抗多巴胺、非胆碱能的全胃肠道促动力剂，作用与甲氧氯普胺和多潘立酮不同，对多巴胺受体无明显影响，是5-羟色胺（5-HT）第4受体的激动药，刺激肠肌神经元。使之释放乙酰胆碱，对全胃肠道平滑肌均有促动力作用，能提高LES张力，有利于防止反流，促进食管蠕动（收缩幅度和收缩时间）和酸的清除。认为是治疗GERD的理想药物。适用于轻、中症病人。一般于餐前口服5～15mg，3次／d，睡前可加服1次，疗程8～12周。因有腹泻不良反应，使用剂量注意个体化。西沙必利可引起心脏不良反应，使用受到限制，其同类药物莫沙必利无此不良反应，常用剂量为5mg，3次／d。

4.黏膜保护药物　硫糖铝、枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）和PGE2均可起到黏膜保护作用。前两者均能与蛋白质络合或结合，形成一层保护膜，从而阻止胃酸、胃蛋白酶及食物对损伤黏膜的侵蚀，起到一个局部保护作用。而后者有助于维持食管黏膜的完整性，保护其深层黏膜免受酸的侵袭，起到细胞保护作用。（见第30章消化性溃疡）。

5.胃食管反流病的维持治疗　间歇或按需要治疗适用于轻症反流性食管炎；中、重度病例或停药后症状反复发作，或持续不缓解的病人，适用长期用药维持。一般应维持治疗1年。

6.内镜治疗　对于反流性食管病导致的食管器质性狭窄造成吞咽困难者可采用内镜下食管扩张术治疗，术后结合给以PPI长程维持治疗预防狭窄复发（参阅第28章食管癌）。

7.手术治疗　一般采用胃底折叠术。重症病人内科治疗无效可进行手术治疗；扩张疗法无效或溃疡持续存在伴食管狭窄或食管上皮明显胃化或肠化者须考虑手术。

【预后】

绝大多数病人的预后良好。

【预防】

避免或及时治疗能降低LES功能的各种因素。

（王克霞）

【思考题】

1.胃食管反流病常见病因有哪些？

2.胃食管反流病有哪些主要临床表现？应与哪些疾病鉴别？