第章食管癌

食管癌是主要源于食管鳞状上皮的恶性肿瘤，临床上最典型的症状为进行性吞咽困难。本病是世界一些国家与地区的常见恶性肿瘤，也是我国最常见的严重危害人民生命健康的恶性肿瘤之一。

【发病特点】

1.发病率和死亡率　本病发病情况在不同国家相差悬殊，在同一国家的不同地区或不同民族之间也有明显差异，可相差100～200倍或以上。我国食管癌呈地区性分布，高发区异常集中，分布在太行山区、川西北、闽粤地区以及鄂、鲁、苏、陕、甘、内蒙古、新疆等省、自治区的部分地区。年平均死亡率在100／10万人以上的县市有19个，以河南省林县、河北省磁县及山西省阳城和四川盐亭县等地区发病率最高。死亡人数占居民总死亡人数的12%～20%。我国城市的食管癌病死率下降了21%～29%，但在农村无明显下降。

2.性别和年龄患病率　男性高于女性，男女之比为（1.3～2.7）∶1，高发区性别差异减少，男女之比1.5∶1。患病率基本上随年龄增长而增加，我国80%发病在50岁以后；但高发区的患病年龄则一般偏低，约比低发区提前10年。

3.种族差异　国内外资料提示，不同的民族食管癌的发病率差别很大。如美国的有色人种食管癌发病率高于白种人，又如我国新疆哈萨克族居民食管癌的死亡率比其他少数民族地区高2～31倍，比全国平均病死率高2～3倍。

4.家族史　食管癌有阳性家族史和家族聚集性特点。与人群易感性和环境条件有关。

【病因】

食管癌的确切病因不明。但其发生与环境、生活习惯等因素可能有关。

1.亚硝胺类化合物和真菌毒素

（1）亚硝胺是已被公认的化学致癌物。食管癌高发区食物、饮水中亚硝胺及其前体硝酸盐、亚硝酸盐、二级或三级铵等的含量显著高于低发区。在胃内酸性条件下，这些前体合成致癌物亚硝胺。

（2）真菌极其毒素的致癌作用早已为人们所注意。霉变食物中的真菌如镰刀菌、白地真菌、黄曲霉菌不但可使还原性硝酸盐转化为亚硝酸盐，还能分解食物中的蛋白质，增加二级铵的含量，促进亚硝胺合成。同时霉变食物中尚含有苯并芘、多环芳香烃等致癌物。

2.饮食因素与食管慢性刺激　根据对食管癌病人的观察，食物过硬过热、进食过快、长期喝浓茶、饮烈酒、摄食辣椒、蒜等刺激性食物及长期吸烟、口腔不洁或龋齿等可能为本病诱因。食管损伤及某些食管疾病如食管贲门失弛缓症、食管憩室、慢性食管炎、食管良性狭窄等病人中，食管癌的发病率较一般人群为高，可能与食管黏膜遭受长期刺激与损害有关。

3.微量元素缺乏及营养不良　我国资料表明，食管癌高发区水土中的钼、镁、锌、锰、铁等微量元素含量偏低，可能与食管癌的发病间接相关。如钼是植物硝酸盐还原酶的重要成分，缺乏时则可使植物体内的硝酸盐积聚，导致食物中的亚硝胺前体含量增加。此外，无论国内外，食管癌高发区多在贫困地区，自然条件差、食物匮乏。饮食缺乏动物蛋白质、脂肪、新鲜蔬菜与水果等；各种维生素（维生素A、维生素B2、维生素C等）的摄入不足，均与食管癌的发生相关。维生素C具有抗氧化作用，可使亚硝酸盐还原为一氧化氮，使胺不能亚硝化，从而阻断亚硝胺合成，因此在维生素C摄入不足情况下，可促使体内亚硝铵的积聚。维生素A可抑制和阻断亚硝胺对食管黏膜的致癌作用。而维生素A、维生素B2、维生素C缺乏是食管癌高发区居民饮食的共同特点。

4.遗传因素　食管癌的发病常表现家庭聚集的现象，据调查统计发现在食管癌高发区，有阳性的家族史者占27%～61%，这使遗传易感性问题引起重视，研究观察到高发家庭成员的染色体畸变率明显高于正常对照组，说明高发区家庭成员体内存在导致癌变的内环境。调查还发现，高发区居民迁至其他地方后，食管癌的发病率和病死率仍保持较高水平，这些现象表明遗传因素在食管癌的发病中占有一定地位。

【病理改变】

1.临床病理分期　食管癌的病变部位以中段为最多，下段次之，上段最少。部分食管下段癌肿由贲门癌延伸所致，常和食管下段原位癌在临床上不易区别，因此称为食管贲门癌。依据1976年全国食管癌防治会议制定的临床病理分期标准，食管癌分为早、中、晚三期（表28-1）。

表28-1　我国食管癌临床病理分期标准（1976）

2.病理形态分型

（1）早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌分为4型：隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。其中斑块形最常见，癌细胞分化较好；糜烂型次之，分化较差；隐伏型病变最早，为上皮内癌（原位癌）；乳头型是早期癌的晚期类型，癌细胞分化一般较好。

（2）中、晚期食管癌的病理形态分型。①髓质型：癌呈坡状隆起，表面可伴有深浅不等的溃疡，侵及食管壁各层并累及周围组织，切面呈灰白色，如脑髓样，质硬，恶性程度最高，临床本型多见；②蕈伞形（型）：癌瘤呈圆形或卵圆形突向食管腔，边缘外翻如蕈伞状，肿瘤表面常有浅溃疡，属高分化癌，预后较好；③溃疡型：主要为较深的溃疡，边缘稍隆起，出血转移较早，出现梗阻较晚；④缩窄型：癌呈环形生长，多累及食管全周，较早引起食管梗阻，本型较少见；⑤腔内型：瘤体突向管腔内生长，有时带蒂呈息肉样，表面常有糜烂或溃疡，外侵较少，切除率高。此外，少数肿瘤不能归入上述类型，称为未定型，约占5%。

3.组织学分类　食管癌根据组织学可分为鳞状细胞癌、腺癌和未分化癌，在我国，以鳞状细胞癌最为多见，占食管癌的90.8%。腺癌及未分化癌均较少见。

4.扩散与转移

（1）食管壁内扩散：主要通过黏膜下层扩散。癌细胞还可沿食管固有膜或黏膜下层的淋巴管扩散。

（2）直接浸润邻近器官：由于食管无浆膜层，食管癌很容易直接侵犯邻近器官，如喉部、颈部软组织、纵隔、心包、胸膜、肺、膈、主动脉、贲门及腹腔器官。

（3）淋巴转移：食管癌的淋巴转移也比较常见。可累及左锁骨上淋巴结、颈部淋巴结、气管、食管旁淋巴结等。

（4）血行转移：主要见于晚期病例。最常见转移至肝与肺；其他脏器如骨骼系统、肾、肾上腺、胰腺，脑等均可能发生转移。

【临床表现】

1.早期症状　早期食管癌可无明显或特异性的食管和下咽方面的症状而被忽视。最主要有四大症状：①轻微的食物下咽哽噎感，呈间歇性，可自行消失和复发；②吞咽时食管疼痛感。表现为吞咽时胸骨后、腹上区有刺痛、牵拉样或烧灼样疼痛；以咽下粗糙、有刺激性食物时明显；③食管异物感或进食时在食管行径的某一部位有食物滞留感；④咽部干燥，紧缩感及胸骨后闷胀隐痛不适感。这些症状既不明显又不严重，时隐时现，加之有些症状的出现常与病人情绪波动有关，而不被病人重视，或被医师视为“咽异感症”、“神经官能症”等。

2.中晚期症状　食管癌的后期症状在上述早期症状出现后，病情逐渐加重，癌肿继续发展造成管腔狭窄，产生食管癌的典型症状。

（1）进行性咽下困难：开始较轻，6个月内病情加重，由只在进干硬食物时感咽下困难，发展至对进普通固体食物有困难，继之对半流质、流质饮食也有困难。阻塞感的位置往往符合癌肿部位，多数病人可以明确指出咽下困难在胸骨后的部位。以缩窄型和髓质型癌较为严重。有约10%的病人就诊时可无明显咽下困难。

（2）咽下疼痛：咽下困难可同时伴进食后的胸骨后灼痛、钝痛或牵拉样疼痛，多因癌肿糜烂、溃疡或近段伴有食管炎所致。疼痛可涉及胸骨上凹、肩胛、颈等处，持续胸痛和背痛，多表示癌已侵犯壁层的胸膜或纵隔。

（3）食物反流：食管癌晚期，由于食管梗阻的近段有扩张，食物及涎液潴留，病人可有食管反流。反流物含黏液，有时呈血性或有坏死脱落组织，混杂隔餐或隔日食物，有宿食馊味。

（4）进食呕吐：也是食管癌的常见症状，发生于梗阻较重的病人。常在进食后引起，吐出大量黏液和食物。

（5）其他症状：多为癌肿转移与压迫症状。当癌扩散，转移至其他脏器时，可出现相应表现。①呼吸系统症状：压迫气管则引起咳嗽、呼吸困难。癌组织穿破气管，引起食管气管或支气管瘘则出现进食或饮水后呛咳、呼吸臭味、肺部感染；导致食管纵隔瘘则引起纵隔炎及脓肿。②神经麻痹症状：如侵犯喉返神经出现声音嘶哑；侵犯膈神经可引起膈肌麻痹。③癌转移表现：锁骨上淋巴结增大是其远处转移最常见的部位；肝转移则出现肝大、食欲差、黄疸等；腹腔转移可出现腹部包块、腹水等；骨痛时应想到骨骼转移的可能。④恶病质。

3.食管癌的体征　早期食管癌可无阳性体征，晚期则可见消瘦、营养不良、慢性脱水或恶病质等体征。当癌转移时，可查到相应体征，如淋巴结转移时可分别查到肿大、坚硬的浅表淋巴结等。

【辅助检查】

1.脱落细胞检查　带网气囊摩擦法（简称拉网），是一种简便易行、准确性高的的早期诊断方法，阳性率可达90%以上，是食管癌高发区进行普查的主要手段，对有咽下困难的病人应列为常规检查，以确定诊断。具体方法是让受检者吞下双腔塑料管线套网气囊细胞采集器至食管内，气囊充气，再缓缓拉出，取网套擦取物涂片做细胞学检查。

2.食管X线检查　吞钡后进行食管X线气钡双重对比造影，可清楚地显示食管黏膜。在食管癌可见局部黏膜增粗或中断，有时呈小龛影或小的充盈缺损，局限性管壁僵硬，蠕动消失等。后期则见病变处有不规则狭窄、充盈缺损、黏膜皱襞明显破坏，其近端有不同程度的管腔扩张和钡剂潴留。

3.食管CT扫描检查　对早期食管癌的诊断无直接帮助，但可观察肿瘤与周围脏器的关系和纵隔淋巴结转移情况，利于治疗方案的制定。但CT对腹腔脏器的转移的判断并不优于B超检查。

4.内镜与活组织检查　是发现和确诊食管癌的首选方法。可直接观察到癌肿形态、部位、大小和范围，并可在直视下对病灶做刷检或取活组织进行病理检查，以确定诊断。对可疑癌前病变和早期癌病灶还可采用体内染色法，提高检出率。可用甲苯胺蓝染色，因食管黏膜对甲苯胺蓝不着色，而癌组织可染成深蓝色；或采用1.2%～1.5%碘溶液染色，正常鳞状细胞含糖原而着棕褐色，病变黏膜则不着色，从而利于发现早期癌变。

5.超声内镜　超声食管镜检查可清晰地区分出食管的黏膜、黏膜下层、肌层及观察到食管周围、后纵隔淋巴结等，因此对食管癌的鉴别诊断、癌肿浸润深度以及纵隔淋巴结转移情况能作出正确的判断。

【诊断】

凡年龄在40岁以上，出现进行性咽下困难等临床症状应及时做有关检查以明确诊断。通过病史、临床症状及实验室检查等综合分析，可作出诊断。

【鉴别诊断】

1.食管炎及胃食管反流　该种疾病有胸骨后刺痛或灼痛，类似早期食管癌，X线检查可见黏膜纹理粗乱，可进一步做食管镜及脱落细胞检查以资鉴别。

2.食管贲门失弛缓症　该病人一般年轻，病程长，咽下困难间歇发作，食管反流常见，反流量大，不含血性黏液，无进行性消瘦，X线吞钡检查食管下端呈光滑鸟喙状狭窄。吸入亚硝酸异戊酯可使贲门弛缓，使钡剂顺利通过。这些可与食管癌相鉴别。

3.食管良性狭窄　该病人多有化学灼伤史或食管损伤、手术史以及长期反流性食管炎，X线检查可见管腔狭窄，狭窄与正常食管段逐渐过渡、边缘整齐；必要时做内镜及活组织检查。

4.食管良性肿瘤　常为平滑肌瘤，病史一般较长，食管钡剂、内镜及超声内镜检查有助于诊断。

5.其他　还应与纵隔肿瘤、食管周围淋巴结大、左心房明显增大压迫食管或一些全身性疾病如皮肌炎、系统性硬化症等的咽下困难相鉴别。

对不能确诊的病例应紧密随访，每月检查1次。

【治疗】

食管癌的治疗关键在于早期发现，早期诊断，早期治疗。治疗方法有手术疗法、放射疗法、药物治疗、内镜治疗等。目前，仍推荐手术与放疗、化疗相结合的综合治疗。

1.手术切除　仍是治疗本病的主要措施和首选治疗方法，目前我国食管贲门癌的手术切除率已达80%～90%；早期食管癌手术切除率达100%，5年存活率高达90%左右，中晚期食管癌术后5年存活率由建国初期的10%提高到30%左右。

2.放射治疗（放疗）　在本病治疗中占有重要地位，鳞状细胞癌对放疗敏感。适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌的首选。也可在术前采用，使瘤体缩小，利于提高手术切除率及5年存活率。结合术中放疗，可增加术后疗效。已有穿孔或淋巴结、肝、肺骨广泛转移时不宜再做放疗。常见不良反应为放射性食管炎、食管穿孔、食管-气管瘘和出血等。

3.药物治疗

（1）化学治疗：常与手术疗法、放疗综合应用。单药化疗的效果差，联合化疗比单药化疗疗效好，目前，临床多采用以顺铂（DDP）和博来霉素（BLM）为主的联合化疗。有二药联合化疗方案：如DF（顺铂［DDP］-5-氟尿嘧啶［5-FU］）方案；DB（DDP-BLM）方案；三联药联合化疗：DBM／P（DDP-BLM-甲氨蝶呤［MTX］或平阳霉素［PYM］）方案；以及四联组合化疗等相继用于临床。对食管癌而言总的化疗效果不令人满意，但对预防、治疗全身转移是目前惟一确切有效的方法。

（2）中医中药治疗：常采用扶正培本，活血化瘀，清热解毒等辨证施治。常配合以上方法联合使用。

4.内镜治疗　包括内镜高频电治疗、内镜微波治疗、内镜激光治疗、电化学治疗及内镜下注射药物治疗等，不宜手术或本人拒绝手术治疗的食管癌均可采用上述治疗方法。据资料报道，内镜治疗早期食管癌与手术根治的效果相似，并且创伤性小、手术简单、安全。因此，内镜外科的早期癌治疗价值已受到重视。但对癌灶浸润深及转移者，特别是术前难于准确判断时，内镜治疗应严格掌握适应证。对食管癌所致的食管梗阻及出血，可进行镜下切开疏通及局部止血。对食管癌梗阻造成病人进食困难，可选用经内镜直视下行扩张术及经内镜放置食管网状弹性支撑架，后者由于其有弹性，可保持一定的食管内人为通道，保证进食通畅，又因其为网状螺旋形，分泌物等可经网眼流入胃内，临床疗效比较理想。

【预后】

食管癌预后差，病人多死于恶病质或癌肿所引起的并发症。症状出现后未经治疗的病人一般在1年内死亡。食管癌位于食管上段、病变长度＞5cm、已侵犯食管肌层、癌细胞分化差及有转移者，预后不良。

【预防】

1.一级预防（病因学预防）　包括：①防霉：粮食快收晒干，加强保管；②去胺：用含氯石灰（漂白粉）处理饮水，降低饮水中亚硝胺含量；③改变不良饮食习惯：进食不要过热过快，多吃新鲜蔬菜、水果，服用维生素C等，以降低胃内亚硝胺的形成；④施钼肥：增加蔬菜、粮食内含钼量，降低蔬菜、粮食内亚硝酸盐的积聚；⑤积极治疗食管炎、食管白斑等疾患。

2.二级预防　对高危人群定期实施食管脱落细胞学检查，做到早查、早诊、早治。

（王克霞）

【思考题】

1.简述早期食管癌的临床诊断思路及步骤。

2.食管癌的治疗原则有哪些？